经过40多年的发展，临床营养支持手段已较完善，一般营养不良患者大多能从中获益。但严重烧伤患者机体呈现持续的高分解状态，此时常规营养支持效果不甚满意。对重症烧伤患者而言，一方面机体消耗增加，急需补给；另一方面又存在营养物质利用障碍，单纯补充营养素既不能减轻分解代谢，也难以满足代谢需求，机体自身消耗、自噬代谢依旧。如何对这类患者进行有效的营养支持是一个极为重要且非常复杂的问题。现认为，对严重烧伤患者进行营养支持除了要考虑营养供给量、时机和途径外，还必须考虑如何调控机体代谢，维护肠道功能，维持免疫稳态等。

    目前，临床营养理念已从营养支持发展到营养治疗。“支持”强调给予，机体能否利用这些营养物质是营养支持是否有效的关键；“治疗”则强调干预，利用营养素的药理特性进行针对性的治疗，以达到调节细胞功能，维护内环境稳定，最终改善患者预后的目的。免疫营养（immunonutrition）体现了营养治疗的精髓，其核心是在普通营养配方的基础上添加一些具有特殊功能的营养素，利用其药理作用对疾病进行主动干预，在细胞水平调节机体的代谢、应激和防御，最终达到改善患者预后的目的。目前用于烧伤营养治疗的免疫营养素包括谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（arginine，Arg）、鱼油、核苷酸、膳食纤维以及益生菌等。其中对使用Arg的疗效和风险存在一些争议，加之烧伤临床应用Arg尚不规范。为此，本文将重点分析临床使用Arg治疗烧伤存在的问题，提出合理使用Arg的策略，为制定烧伤免疫营养指南奠定基础。

    自20世纪90年代以来，Arg逐步应用于临床治疗，取得了较满意的疗效。一些多中心临床研究已证实，使用合理剂量和疗程的Arg，能显著降低患者感染率、死亡率和缩短住院时间。但也存在不同意见，认为Arg的临床疗效不明显，并有可能增加重症患者死亡率。出现争议主要与适应症、剂量、疗程和用药时机的把握有关。

    适应症：在能检索到的各类文献中均无对烧伤患者使用Arg适应症的准确描述。在不同的研究中，烧伤患者使用Arg的入选标准差异很大，患者年龄小到1岁，大到80岁，烧伤程度有轻度、中度、重度乃至特重度。患者伤情和年龄差异如此之大，研究结果难免相互矛盾。笔者认为，烧伤损伤程度是决定是否需要补充Arg的关键因素。一般而言，轻度烧伤患者免疫系统和胃肠功能受损不明显，患者自身修复能力较强，此时补充Arg意义不大。而特重度烧伤患者常出现肝肾功能不全甚至肝肾功能衰竭，使用Arg可能会加重肝肾负担。此外，此时机体参与Arg代谢的精氨酸酶和精氨酸脱羧酶活性下降，而一氧化氮合酶（NOS）活性上升，补充的Arg可能造成机体产生过多的一氧化氮（NO），造成细胞损害和免疫应激，不利于维护机体内环境稳定，这类患者通常不建议使用Arg。中、重度烧伤患者使用Arg的疗效较肯定，是使用Arg的首选人群，临床上可以此作为使用Arg的基本标准，但还需考虑是否有吸入性损伤、多发伤以及特殊原因烧伤等。总的原则是轻度烧伤可不用，中、重度烧伤宜使用，烧伤面积超过70%的特重度烧伤应慎用。

    烧伤患者是否需要补充Arg，年龄也是一个重要因素。烧伤常导致儿童生长发育迟缓，Arg能促进生长激素分泌，对维系儿童正常生长发育具有积极意义。因此，烧伤患儿只要没有使用Arg的禁忌证，均应争取使用Arg。老年患者肝脏与Arg代谢相关的转运载体和酶活性都有所下降，大量补充Arg有可能导致其代谢紊乱。因此，年龄超过70岁的老年患者在使用Arg时需慎重，并应及时监测Arg代谢产物尿素和NO的变化，以随时调整用药或停药。

    禁忌证：严重脓毒症、休克、多器官功能不全的危重患者；有出血倾向的患者；精氨酸代谢酶缺乏者。欧洲、美国、加拿大及我国重症医学营养指南中均不建议重症感染和脓毒症患者使用含Arg的免疫营养制剂，但推荐力度最高也仅为B级。重症感染和脓毒症是否就是使用Arg的绝对禁忌证还有待通过更严格的临床试验予以验证。这些指南中没有涉及烧伤患者使用Arg的禁忌证，根据临床经验，笔者认为烧伤面积超过70%的特重度烧伤患者，尤其是病程不平稳和存在严重全身感染或有明确烧伤脓毒症的患者不宜使用Arg。

    药物剂量和疗程：剂量和疗程是关系到使用Arg制剂是否能使患者受益或存在风险的关键因素。文献报道的剂量从0.1g/kg到0.4g/kg，疗程从7d到30d的都有。烧伤患者到底使用多大剂量和多长疗程的Arg比较合适，意见尚未统一。笔者认为，剂量和疗程的选择应和患者损伤程度相适应。中度烧伤患者推荐剂量为：10～15g/d，即每天0.15～0.25g/kg；重度烧伤患者的推荐剂量为15～20g/d，即每天0.25～0.3g/kg，该剂量的Arg提供的热卡占总热卡的2%～3%，通过多中心临床研究证实该剂量是安全的[10]。最新的临床荟萃研究发现，Arg对消化道择期手术患者预后的影响需要较长疗程才能体现出来，围手术期使用明显优于术前或术后使用。与普通外科患者相比，烧伤具有损伤重、修复慢、病程长的特点，烧伤患者使用Arg制剂的疗程最好在14d以上。

    用药时机：原则上Arg应尽早使用，当患者已出现明显的胃肠功能损害和免疫功能障碍时再使用，很难确保疗效。早年曾主张烧伤休克期（伤后48h内）不宜使用Arg，主要是担心Arg代谢产物NO影响血流动力学的稳定。但最近的一些研究发现，Arg能维护内皮细胞功能，改善心肌功能，减轻血小板凝集，对改善休克时血流动力学和流变学状态有益。我们的研究也发现，在有效复苏的基础上，严重烧伤患者在休克期按0.2g/kg给予Arg能改善组织氧供和氧耗，降低血乳酸含量，此时血浆NO变化不大，平均动脉压也无明显变化。因此，烧伤休克期不是绝对不能使用Arg。如烧伤休克期病情较平稳，使用合理剂量Arg是安全的；但如果休克期病情不稳定，则不建议使用Arg。严重烧伤患者休克期如何使用Arg尚需通过更多的临床试验积累经验。此外，笔者发现在使用较大剂量的Arg时，有些患者创面渗血较明显。因此，在切痂植皮术前后使用Arg要谨慎，建议在植皮手术前1d和术后2d要减少Arg的用量，防止渗血影响皮片存活。

    不良反应：Arg为机体固有成分，如果适应症选择恰当，剂量使用合理，应用Arg是安全的。临床使用有时会出现一些轻微的、一过性的不良反应，如恶心、呕吐和腹泻等，停药后这些症状会消失。使用Arg有时会出现一些较严重的不良反应，大多与适应症选择不恰当和使用剂量过高有关，比如脓毒症时使用Arg有可能造成低血压和脏器功能损害，这与巨噬细胞活化，产生过量NO引起的微循环障碍和细胞损害有关，此时应避免给予Arg。大量使用盐酸Arg还可能引起代谢性酸中毒、高氯血症等，这些副作用是药物酸根造成的，与Arg本身无关。

    用药途径和制剂的选择：Arg可以通过经静脉和经肠道两条途径给予，二者各具优缺点。经静脉补充药物起效快，适用于减轻烧伤后心肌损害和改善血流动力学状况。不足之处在于需要严格控制输注速度，防止过快输入造成血压不稳，其次，对单核巨噬系统存在直接刺激作用，有可能导致NO大量释放，造成细胞损害和免疫应激。因此，经静脉补充Arg剂量宜小，速度宜慢，时间宜短。经肠道补充Arg的优点是对肠道功能的维护较明显，对单核巨噬系统的冲击较小，不足之处是起效较慢。目前对烧伤治疗中应用Arg的主要途径为经肠道补充，主要制剂为添加Arg的免疫增强型肠内营养制剂。鉴于该制剂成本较高，基层烧伤单位可在普通肠内营养制剂中自行添加Arg，以降低营养治疗费用。此外，烧伤患者大量使用盐酸Arg可能会引起代谢性酸中毒和高氯血症，宜使用疗效相当、安全性更高的醋酸Arg。

    药物配伍：尚未见Arg配伍禁忌报道，目前Arg多与Gln、鱼油、核酸等免疫营养素联合使用，增强免疫营养疗效。笔者认为，Arg宜与富含鱼油的脂肪乳剂配伍使用，鱼油对炎症反应的调控作用正好可以预防Arg可能造成的免疫系统过度活化，防止产生过多的NO。在体内Gln和Arg可以相互转化，配伍使用Gln和Arg时用药剂量宜进行适当调整，二者以下调至推荐剂量的70%左右为宜。

    综上所述，Arg适用于中、重度烧伤患者的营养治疗，给予占总热卡的2%～3%的Arg是安全有效的，疗程在14d左右，在内环境基本稳定的前提下，应尽早使用Arg，通常优先选择经肠道给予醋酸Arg。根据文献结合笔者经验提出的上述原则需结合患者情况灵活掌握，将免疫营养的基本原则融入患者个性化治疗中。目前Arg在烧伤临床的应用仍处于初探阶段，需要通过多中心大样本临床试验从感染发生率、平均住院天数、ICU住院天数、机械通气天数以及多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、死亡率等来系统观察其疗效，判断患者是否最终受益。这些都需要烧伤界和临床营养界的同道们共同努力，为烧伤临床合理、规范使用Arg积累经验。（烧伤临床使用精氨酸存在的若干问题及规范应用策略 彭曦)