家族性高脂血症（familial hyperlipidemia）是指由于遗传基因异常所致的血脂代谢紊乱，具有家族聚集性的特点，包括家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolaemia，FH）、家族性高三酰甘油血症（familial hypertriglyceride，FHTG）、家族性混合型高脂血症（familial combined hyperlipidemia，FCH）、家族性载脂蛋白B100缺乏症（familial defective apoliprotein B100，FDB）、家族性异常β脂蛋白血症（familial dysbetalipoproteinemia，FD）、家族性高乳糜微粒血症、家族性高前β脂蛋白血症合并高乳糜微粒血症和家族性多基因高胆固醇血症等。由于这类患者出生即有脂质代谢异常，与非遗传性的高脂血症患者相比存在更多的临床表现，将其作为重点目标人群进行早期诊断和早期针对性干预对于预防冠心病、脂肪肝、胆石症、胰腺炎等并发症至关重要。为提高广大医师对遗传性血脂异常的认识，本文就临床上常见的三种遗传性高脂血症（FH、FHTG和FCH）的诊断和治疗特点加以综述。

    1　家族性高胆固醇血症

    FH是儿童期最常见的遗传性高脂血症，也是最为严重的脂质代谢疾病，属常染色体显性遗传，根据临床表现可将FH患者分为纯合型和杂合型两种类型。

    1.1　家族性高胆固醇血症流行病学资料
    流行病学研究显示，FH人群中纯合型患者发生率仅为百万分之一，杂合型患病率大约为0.2%。截至2001年，美国统计的杂合型FH患者多为人类免疫缺陷病毒感染者，据报道亚洲人群FH发病率与白种人相似，而我国尚缺乏流行病学资料。

    1.2　家族性高胆固醇血症病因及发病机制
    1973年，Gololstein和Brown发现FH的病理基础是低密度脂蛋白受体（LDL-R）基因突变，引起细胞膜表面的LDL-R缺如或结构功能异常，导致肝脏对血循环低密度脂蛋白（LDL）清除障碍进而血浆胆固醇水平升高并在组织内过度淤积。

    1.3　家族性高胆固醇血症临床表现
    FH患者的临床表现取决于LDL-R缺陷的严重程度。纯合子FH患者几乎无功能性LDL-R，症状明显，而杂合子FH症状则较轻。FH的临床特点是血清胆固醇水平大幅增高、皮肤肌腱多部位黄色瘤、早发冠心病和阳性家族史。新近发现，FH患者血浆炎症因子水平增高，合并主动脉粥样硬化、颈动脉狭窄、瓣膜病变、心功能降低，肺部黄色瘤及阶段性肾小球硬化。

    1.4　家族性高胆固醇血症诊断
    我国目前尚无规范的FH临床诊断标准，大多根据陆宗良在《临床冠心病学》（人民军医出版社，1998）中提出的标准：成人血清总胆固醇（TC）＞7.8mmol/L；16岁以下儿童总胆固醇＞6.7mmol/L或成人低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞4.4mmol/L，以及患者或亲属有黄色瘤。其中总胆固醇＞16mmol/L并有黄色瘤者诊断为纯合子FH，未达纯合子标准者诊断为杂合子FH。

    1.5　家族性高胆固醇血症治疗
    1.5.1　饮食治疗
    饮食是影响血清胆固醇的主要因素之一，因此采用低胆固醇、低脂肪、高碳水化合物饮食方案以及减轻体重，以最大限度的降低血浆总胆固醇及LDL-C水平。膳食治疗的最低目标是血清TC、LDL-C水平低于治疗前水平，理想目标是TC＜4.42mmol/L、LDL-C＜2.86mmol/L。
    1.5.2　药物治疗
    包括：①他汀类药物：可作为FH的首选降脂药物，对于严重的FH患者，任何一种降脂药物单一治疗难以达到理想的调脂效果，通常采用他汀类药物联合其他药物，使TC和LDL-C水平得到最佳控制；②普罗布考：为强烈的抗氧化剂，有利于抑制AS的形成与发展，可使黄色瘤减轻或消退，能使患者血浆TC降低25%，LDL-C降低10%～15%，与他汀类药物联合使用效果较好；③依折麦布：为新型胆固醇吸收抑制剂，与他汀类药物联合应用的疗效好，证实抑制肠道胆固醇摄取或吸收可加强他汀类药物的降脂作用。
    1.5.3　其他治疗
    血浆置换疗法中肝素介导的体外LDL沉淀术（heparin-induced extracorporeal LDL precipitation，HELP）通过体外循环直接从血浆中除去LDL，是降低胆固醇最有效和最有前途的治疗方法，特别是对一些药物治疗和饮食控制无效的FH患者更有意义，缺点是费用昂贵，有出血、感染等副作用。

    2　家族性高三酰甘油血症

    FHTG又称家族性高前β脂蛋白血症、内源性高三酰甘油血症，为一种常染色体显性遗传性疾病。

    2.1　家族性高三酰甘油血症流行病学资料

    在一般人群中，估计该症的患病率为0.25%～0.33%。此病一般见于成年人，很少在20岁前发病，具体发病率尚不清楚。有人发现，在高三酰甘油血症的家族中仅有10%～20%在25岁前血清三酰甘油（TG，俗称：甘油三酯）水平升高。

    2.2　家族性高三酰甘油血症病因及发病机制

    FHTG的遗传因素有脂蛋白酯酶基因异常、载脂蛋白（apo）C-Ⅱ基因异常、apoC-Ⅲ基因异常、apoE基因异常。大部分成年患者是由于糖类物质摄入过量，导致肝脏TG合成增加，或脂肪组织中内源性三酰甘油代谢迟缓，轻重不等地伴有胰岛素相对量不足。

    2.3　家族性高三酰甘油血症临床表现

    临床特征是血清TG水平显著升高，通常为3.4～9.0mmol/L，出现空腹乳糜微粒血症，TC与TG的比率＜0.25，其比值与疾病严重程度呈负相关。血浆LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低，血尿酸显著升高，眼底有视网膜脂血症表现，若血浆TG浓度达11.3mmol/L时，常可发现脾脏肿大和脂肪肝，躯干和四肢近端的皮肤可出现疹状黄色瘤，常合并有肥胖、高尿酸血症和糖耐量异常，主要危险是易发生急性出血性胰腺炎。

    2.4　家族性高三酰甘油血症诊断

    临床上通常测定血清脂质及脂蛋白亚组分中脂质含量来判断，其诊断标准为：血清TG含量＞1.69mmol/L（150mg/dl）；极低密度脂蛋白（VLDL-TG）＞1.24mmol/L（120mg/dl）；血浆TC常轻度增高，但LDL-C＜3.89mmol/L（150mg/dl）。符合上述临床表现及实验室检查结果者，结合有家族史，即可考虑本症。

    2.5　家族性高三酰甘油血症治疗
    2.5.1　饮食治疗
    应首先采用饮食治疗，限制饮食中脂肪摄入量，限制饱和脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸的含量。
    2.5.2　药物治疗
    对于血浆TG水平严重升高的患者，应用药物调脂，有利于预防急性胰腺炎的发生。
    常用的降脂药物包括：
    ①贝特类：为首选药物，通过激活过氧化物酶增殖物活化受体α（PPARα），刺激脂蛋白酯酶（LPL）、apoA-Ⅰ和apoA-Ⅱ基因的表达，增强LPL的脂解活性，降低血浆TG和提高HDL-C水平；
    ②鱼油制剂：其降低血脂的作用机理可能与抑制肝脏合成VLDL有关。鱼油制剂仅有轻度降低TG水平并稍升高HDL-C的作用，对TC和LDL-C无影响；
    ③烟酸类药物：其作用机制可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌，并增加apoA-Ⅰ和apoA-Ⅱ的合成有关。

    3　家族性混合型高脂血症

    FCH又称多发性高脂血症、家族性高β脂血症，系成人最常见的遗传性血脂紊乱。

    3.1　家族性混合型高脂血症流行病学资料
    FCH是一种具有复杂性状特征的多基因常染色体显性遗传病，具有明显的家族聚集性。国外流行病学研究资料显示，人群FCH发生率约1%～2%，据此推算我国大约有1000万患者。在60岁以下冠心病患者中，这种血脂类型最常见。

    3.2　家族性混合型高脂血症病因及发病机制
    研究表明有关FCH代谢异常和遗传缺陷的基因尚不清楚，也未发现具有诊断意义的遗传标记。目前认为可能与apoB合成过多、LPL活性异常、载脂蛋白AICIII-AIV基因簇异常、脂肪细胞中脂溶障碍等方面因素有关。

    3.3　家族性混合型高脂血症临床表现
    FCH的早发冠心病者相当常见，FCH致冠心病的可能性，尤其是并发心肌梗死的危险性远较其他型（如FH、FHTG）高。FCH最突出的特征是在同一家族中，发现有各种不同类型的高脂蛋白血症患者，并有60岁以下发生心肌梗死者的阳性家族史。

    3.4　家族性混合型高脂血症诊断
    FCH的诊断主要依靠以下临床和生化特征进行，即依赖于家族史和脂蛋白谱的分析。
    FCH诊断依具有：
    ①第一代亲属中有多种类型高脂蛋白血症的患者；
    ②早发性冠心病的阳性家族史；
    ③血浆apoB水平增高，大于第90百分位数；
    ④第一代亲属中无黄色瘤检出，无apoE等位基因纯合型个体；
    ⑤家族成员中20岁以下者无高脂血症患者；
    ⑥血浆HDL2浓度降低；
    ⑦LDL-C/apoB比值降低。
    通常只要具备①、②和③点就可以诊断FCH.如不具备以上诊断条件，就需排除其他疾病方能诊断。

    3.5　家族性混合型高脂血症治疗
    对于大多数患者来说，通过饮食治疗通常可以使其血脂水平降至正常。因此，有益于治疗的生活方式改变对该类血脂异常治疗为首选，如半年仍不能使血脂降至正常，则应开始药物治疗，如果一种药物治疗难以达标可选择联合治疗。
    常用药物包括：
    ①他汀类药物：对FCH具有良好的降脂作用，这类药物不但能显著降低血浆胆固醇水平，也能使血浆TG浓度明显下降；
    ②烟酸类药物：能抑制VLDL合成，并使LDL生成减少，适用于治疗FCH；
    ③鱼油：抑制VLDL的合成，对治疗FCH有一定的作用。此外，鱼油还能改善餐后高三酰甘油血症。
    血脂异常是体内脂质代谢紊乱的临床表现，但其对健康的损害则主要在心脑血管系统，最终导致冠心病、缺血性卒中及全身动脉粥样硬化等重大疾病。各种家族性高脂血症发病早，早期确诊并给予相应治疗对于延缓患者生命，提高生活质量具有重要意义。