炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组病因尚不明确的慢性非特异肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative cohfis，UC）和克罗恩病（Crohn disease，CD）。在我国随着IBD患病率的增高，其鉴别诊断问题日益引起临床工作者的重视。

    1. 溃疡性结肠炎（UC）的鉴别诊断

    1.1 感染性结肠炎（Infectious Colitis，IC）

    溃疡性结肠炎（UC）和IC的临床表现（如腹痛、结肠性腹泻、粘液脓血便等）有共同之处，IC与初发型溃疡性结肠炎（UC）难以区分。据报道国内将溃疡性结肠炎（UC）误诊为IC者占21.6%，故只有结合病史、临床症状、内镜表现及病理结果，综合判断，方能加以鉴别。

    1.1.1 病史和临床表现
    溃疡性结肠炎（UC）多在20～40岁时发病，病程多超过6周，具有复发倾向。症状的严重程度与结肠受侵范围及炎症程度有关，常伴有不同程度的关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现，以及全身症状。
    急性IC常有流行病学史，如不洁饮食、疫区居住史、出国旅行或长期应用抗生素等；可发生在各年龄组；病程一般不超过4周；常伴有发热，腹泻可在 10次/日以上，为水样或粘液血便，腹痛、里急后重明显，多在1～2周内消散。其病因主要为志贺菌、沙门菌、大肠杆菌、溶组织内阿米巴感染或难辨梭状芽孢 杆菌等，经抗生素药物治疗后少有复发。但慢性感染者也可迁延不愈，持续数月甚至数年，除血吸虫性肝硬化及阿米巴性肝脓肿外，IC肠外表现较为少见。

    1.1.2 结肠镜下表现
    溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）在结肠镜下均可见黏膜充血、水肿、红斑、质脆、易出血和溃疡形成，以及腔内存在渗出物等。
    溃疡性结肠炎（UC）病变多从直肠开始，呈连续性分布。病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡，溃疡一般表浅。炎症进展后可出现结肠袋囊变浅、变钝或消失，以及大小不一的炎性息肉形成。
    IC内镜下表现多种多样，分布不均匀或呈片状分布。溃疡可能较小或几厘米大小，形态多变。溃疡间的黏膜可能正常或呈发炎的颗粒状，特异性的表现有助于IC的诊断，如阿米巴性烧瓶状溃疡、血吸虫结节等。
    当内镜下鉴别IC和溃疡性结肠炎（UC）有困难时，可根据情况选择超声内镜或者双气囊小肠镜作进一步检查。

    1.1.3 组织病理学检查
    黏膜活检进行组织病理检查是诊断IC和溃疡性结肠炎（UC）的可靠手段。典型溃疡性结肠炎（UC）活动期的病理表现为：
    ① 固有膜内弥漫性慢性炎性细胞和中性粒细胞浸润。
    ② 隐窝炎症或脓肿形成，黏膜糜烂溃疡，肉芽组织增生。
    ③ 隐窝上皮增生，杯状细胞减少等。
    缓解期：
    ① 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少。
    ②隐窝大小不一、形态不规则、排列紊乱。
    ③ 上皮与黏膜肌层间隙增大。
    ④ 潘氏细胞化生等。
    急性IC黏膜隐窝多数正常，固有膜和隐窝上皮以中性粒细胞浸润为主。恢复期IC常见嗜中性粒细胞浸润的隐窝炎，固有膜内大量浆细胞和上皮内淋巴细胞浸润，可伴有隐窝结构破坏，这和溃疡性结肠炎（UC）很难鉴别，但组织活检示病原体阳性有助于IC的确诊。

    1.1.4 粪便微生物检查
    连续3次以上采用显微镜检查新鲜粪便对于IC病原体的诊断非常重要。粪便培养也可鉴定侵袭性感染源的类别，在约50%的IC患者中粪便培养可获阳性。通过 PCR等基因诊断技术来检测粪便培养物或者活检组织中微生物的DNA，可对致病微生物做出快速检测。但当溃疡性结肠炎（UC）并发感染时也可在其粪便中检测到病 原体，应用抗感染治疗后观察疗效，并随访予以鉴别。

    1.1.5 血清学诊断
    核周型抗中性粒细胞抗体（pANCA）对溃疡性结肠炎（UC）的诊断有高度特异性，Zholudev等报道溃疡性结肠炎（UC）患者pANCA的阳性检测率为70%，而其它研究显示 IC病人pANCA均为阴性。在阿米巴性结肠炎患者血清中检出阿米巴抗体的阳性率可高达80%～90%。ELISAs目前仍作为血吸虫病诊断 的首选试验。
    在鉴别诊断困难时，使用抗生素进行试验性治疗，不但可以鉴别溃疡性结肠炎（UC）与IC ，还可改变重症感染病人的预后。

    1.2 非感染性结肠炎

    1.2.1 缺血性结肠炎
    缺血性结肠炎是由于结肠供血不足或回流受阻引起结肠壁缺氧损伤导致的急性或慢性病变，表现为腹痛、腹泻及血便，严重者可致肠坏死、穿孔、腹膜炎 及感染性休克。它发于老年人，有基础病变；突然起病，病程短；腹痛突出，有时较剧，鲜血便，病情变化快；钡剂灌肠有指压痕症；内镜检查好发部位为结肠脾曲 附近，很少累及直肠，局限性分布，有蓝黑色小斑点，多见肠管狭窄，病变界限清楚；病理组织学检查见小血管内血栓形成，巨噬细胞内含铁血黄素沉着及炎性肉芽 肿形成；螺旋CT造影见动脉闭塞现象、侧枝血管形成及结肠供血减少等；随访观察恢复快，血管造影有变化。
    溃疡性结肠炎好发于青壮年；起病缓慢，病程长；腹痛多为隐痛，粘液脓血便，病情变化慢；内镜检查好发部位为左半结肠，以直肠、乙状结肠多见，连续性分布，无黑色小斑点，少见肠管狭窄，病变界限不清；随访观察变化慢，血管造影无特殊。

    1.2.2 放射性结肠炎（Radiation Colitis，RC）
    RC病人有放射治疗史，在照射过程中或照射后发病，亦表现为腹痛、腹泻、粘液血便。晚期RC，尤其是最初症状不严重，直到放疗结束后数年才就诊者易被误诊为溃疡性结肠炎（UC）。
    鉴别要点：
    ①慢性RC多有自限性，但是持续时间往往差异很大，从3个月到30年。
    ②内镜检查示，RC受累肠道受照射区域的影响，可从回肠至直肠、 乙状结肠，多见肠瘘及肠腔狭窄，肠壁可见溃疡形成，表面附有灰白色苔样或坏死物等。
    ③活组织检查RC见病变常累及肠壁全层、黏膜上皮异常增殖、血管内膜下出现多量泡沫细胞等
    ④详细询问病史可明确诊断。

    1.3 克罗恩病（Crohn disease，CD）

    溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）的临床表现、X线检查、内镜与组织学检查等均有明显不同，如裂隙状溃疡、瘘管与非干酪性肉芽肿可确诊克罗恩病（CD）；而黏膜和黏膜下病变、浅溃疡、隐窝脓 肿、杯状细胞减少等支持溃疡性结肠炎（UC）的诊断。但某些患者病变局限在结肠且既具有溃疡性结肠炎（UC）又具有克罗恩病（CD）的某些特征，临床上将这类患者诊断为IBD类型未定型。血清学标记物 pANCA和酿酒酵母菌抗体（ASCA）检测有助于两者鉴别。溃疡性结肠炎（UC）患者pANCA的阳性检测率为7O%，克罗恩病（CD）为18%;克罗恩病（CD）患者ASCA 的阳性率为44%，而溃疡性结肠炎（UC）为0%。Reese等对60项研究进行荟萃分析显示，pANCA与ASCA联合检测更有助于溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）的鉴别。 Ferrante等报道抗多聚糖抗体（ALCA，ACCA，gASCA，AMCA）对于克罗恩病（CD）的诊断也具有较高的特异性。

    1.4 结肠直肠癌 （colorectal cancer, CRC）

    本病多发于40岁以上；早期可有消化不良症状，病情呈进行性发展；晚期出现排便习惯改变、便前腹痛、粘液脓性血便等，伴有贫血、低热、消瘦等全身症状。

    鉴别要点：
    ①CRC经直肠指检常可触到肿块
    ②X线检查见局部钡剂充盈缺损、粘膜皱襞破坏、肠腔狭窄等征象，结肠镜检可发现新生物或局部粘膜形态改变，这些 均支持CRC，而溃疡性结肠炎（UC）患者受累肠管较长，病变呈弥漫性分布，病理活检可明确诊断
    ③CT仿真内窥镜（**E）可以模拟结肠镜从不同角度观察肿瘤的形态、表面特征、基底与肠壁的关系及肠腔狭窄程度等，获得类似于肠镜的检查效果
    ④血清肿瘤标志物如CEA、MSI、p53、K-ras等对于结肠肿瘤 的诊断具有重要价值。