2. 克罗恩病（CD）的鉴别诊断

    2.1 肠结核（intestinal tuberculosis,IT）

    克罗恩病（CD）的临床表现和X线征象与IT均无明显差异，并且IT具有特异性鉴别价值的干酪性坏死活检检出率仅为22%，但两者治疗方案及预后迥异，因此鉴别诊断既困难又重要，但可从以下几方面加以鉴别。

    2.1.1 临床表现
    肠瘘、肠壁或腹腔脓肿、肛门周围病变、病变切除后复发等多考虑克罗恩病（CD）；伴有肠外其它器官结核多考虑IT。

    2.1.2 内镜表现
    内镜下纵行溃疡、口疮样溃疡、瘘管形成、鹅卵石样改变和肛门周围病变支持克罗恩病（CD）的诊断。肠道病变少于4个部位、回盲瓣肿胀变形、瘢痕或假息肉形成、穿透性溃疡、溃疡呈横形（特别是环形）、肠系膜淋巴结肿大、干酪样坏死应考虑IT的诊断。

    2.1.3 组织病理学
    非干酪性肉芽肿、淋巴细胞聚集、肠壁全层炎等为克罗恩病（CD）的病理特征；而多取和深取活检检出干酪性坏死对IT有确诊价值，肠粘膜抗酸杆菌染色阳性对IT诊断有重 要价值，有手术指征者应手术探查采取标本病理活检确诊。手术活检标本不但要取病变肠段，还应取周围多个肠系膜淋巴结。

    2.1.4 实验室检测
    1） QFT（QuantiFERON)
    TB test）是一种通过检测纯蛋白衍生物刺激后干扰素-γ的释放情况来诊断结核杆菌感染的全血检测法，可能有望替代结核菌素实验检测结核杆菌。
    2） 活检组织PCR检测
    Moatter等对10例确诊的IT患者行活检组织PCR检测结核杆菌，阳性率为6/10，4例结果阴性者通过其它引物的PCR确诊。而 Amarapurkar等在21.6%的IT中PCR检测获得阳性，而克罗恩病（CD）中阳性率仅为5%。
    3） 血清学诊断
    ASCA是酵母菌细胞壁甘露聚糖的血清反应性抗体，被认为是特异性的克罗恩病（CD）血清标志物。Kim等报道的IT患者血清ASCA-IgG阳性率为7%， 明显低于克罗恩病（CD）患者的49%，提示ASCA-IgG在IT和克罗恩病（CD）的鉴别诊断中具有一定价值。然而Makharia等却否定了这一观点。

    2.1.5 其它影像学检查
    随着检查手段的深入，CT、MRI、超声与放射性核素等检查有助于克罗恩病（CD）和IT的鉴别诊断，尤其适于探测肠壁增厚、病变广范、瘘管形成或合并脓肿及肠外病变等情况。

    2.1.6 试验性治疗
    鉴别诊断困难时可先行抗结核诊断治疗，如抗结核治疗4周后临床症状明显好转、2～3个月肠镜复查肠黏膜病变明显改善支持IT诊断。但仅有临床症状好转尚不能作为支持IT诊断的有力证据，因为克罗恩病（CD）的自然病程可以为缓解与复发交替。

    2.2 小肠恶性淋巴瘤（small intestinal malignant lymphoma, SIML）

    原发性SIML多以回肠末端多见，其次为空肠，与克罗恩病（CD）均以肠道溃疡为主要表现，且病变部位并无明显差异，难以鉴别。两者的鉴别要点：
    1）克罗恩病（CD）往往病史较长，有复发史、瘘管形成、肛周脓肿等；SIML临床表现较重，进展较快，可出现难以控制的高热，晚期可发生肠穿孔、恶病质等并发症。
    2）内镜检查见小肠结肠同时受累，其狭窄段较光滑，狭窄近段扩张明显，卵石征或假息肉的大小较均匀，纵行溃疡靠近肠系膜侧有黏膜集中、肠襻聚拢，呈车轮样表现等有利于克罗恩病（CD）诊断；SIML狭窄段不规则、充盈缺损大小不一、溃疡较大而不规则。
    3）内镜活检及组织病理学检查是确诊依据，反复、多块、深取活检至关重要。
    4）糖皮质激素依然是诱导活动性克罗恩病（CD）缓解的最重要的治疗手段之一，但对SIML仅短暂起效或者无效。

    2.3 白塞病（Behcets Disease，BD）

    BD是一种原因不明的以细小血管炎为病理基础的慢性多系统性疾病，临床上以口腔、外生殖器、皮肤溃疡，以及眼色素膜炎为主要特征，可同时累及关节、心血管、消化道、神经系统等。也可以回肠末端或回盲部溃疡为主要症状，激素治疗有效，这就与克罗恩病（CD）难以鉴别。

    鉴别要点：
    ①确诊BD必须有反复发作的口腔溃疡和上 述其它2项特征
    ②BD的病理组织学改变主要为肠壁深层大小不等的血管壁玻璃样变，管壁肥厚，纤维蛋白及血栓沉积，可以与克罗恩病（CD）的肉芽肿性炎症相鉴别。

    2.4 急性阑尾炎

    急性阑尾炎发病多较急，多有转移性右下腹痛，腹痛较剧而少有腹泻，可有发热，血中白细胞总数和粒细胞百分比升高明显。克罗恩病（CD）也可急性起病，表现为急腹症，难 与急性阑尾炎相鉴别。据统计国内将克罗恩病（CD）误诊为急性阑尾炎的比率高达17.0%。但在详细询问病史、体格检查、X线造影和内镜检查后不难做出鉴别，必要时手术探查取标本行组织病理学确诊。