病史摘要：XXX，男，51岁，农民；2011.10.5入院；

    主诉：中上腹不适3月，加重伴双下肢水肿10余天。

    现病史：患者于3月 前在家中无明显诱因下出现中上腹烧灼样不适，能忍，无明显放射痛，伴反酸嗳气，无恶心呕吐，无呕血黑便，伴乏力，头昏，无头痛及视物旋转，无胸闷胸痛气 闭，无畏寒寒战发热，无咳嗽咳痰，无皮肤眼白发黄，无瘀点瘀斑，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，曾到某县第二人民医院就诊，给予“潘托拉唑针”及其他对症支持治疗后好转，遂出院“雷贝拉唑胶囊、康复新液、曲美布汀胶囊”等治疗，疗效不明显，上述症状持续存在。
    10余天前上述症状较前加重，且出现双下肢水肿，无颜面部水肿，无晨轻暮重现象，尿量一般，曾到上海市奉贤区奉城医院就诊，建议住院治疗，但是患者家属要求转至某县第二人民医院输血、补液等治疗（具体诊疗过程不详），上述症状改善不明显，乏力明显，且1天前出现呃逆，遂来我院住院。病来意识清，精神软，胃纳欠佳，睡眠欠安，大便黄软，小便清长，体重变化史不详。

    既往史及个人史：27岁患“急性黄疸型肝炎”病史；嗜烟：20支/天 30年；饮酒：白酒 2-3两/天，20余年。

    体格检查：体温：36.7℃，呼吸20次/分，脉搏87次/分，血压102/61mmHg，意识清，精神软，皮肤、巩膜无黄染，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，无肾区叩痛、肝区叩痛，肝脾肋下未及，Murphy's征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查未引出病理征。肛门指检未及明显肿块，指套无染血。

    辅助检查：
    入院前：
    2011.7.8某县第二人民医院：
    血常规：WBC17.8X10^9/L，N83.6％，RBC3.5×10^12/L；CRP18.3mg/l ；
    胃镜：胃角溃疡，糜烂性胃炎，十二指肠球部多发性溃疡，病理未提供。
    2011.10.1上海市奉贤区某医院
    血常规：WBC29.40X10^9/L，N90.3％，L4.8％，HGB49g/L，PLT662X10^9/L。尿常规正常。

    入院前3天：
    血常规：白细胞：27.9×10^9/L，红细胞：2.59×10^12/L，血红蛋白：78（g/L），血小板：522×10^9/L，中性粒绝对值：26.0×10^9/L，中性粒百分数：93.0（%）。
    大便常规隐血试验+；
    肝功能：ALB：24g/l，CRP：79.42U/L，肾功能、电解质、血糖、尿常规、大致正常，血脂偏低；
    乙肝三系：表面抗原、E抗体、核心抗体阳性，余阴性；
    HBVDNA：6.95E+005拷贝/毫升；
    纤维化全套：透明质酸：285（ng/ml），IV型胶原：108（μg/L），层粘连蛋白：139（ng/ml），III型前胶原：139（μg/L）；
    肿瘤标志物正常，肿瘤相关物质：基因类：113U/L,酶类144U/L；
    胃镜：胃体巨大溃疡（性质待病理），霉菌性食管炎，慢性浅表性胃炎伴窦散在糜烂；
    免疫酶标：上皮细胞CK+、EMA+，淋巴细胞LCA+，B淋巴细胞CD20+、CD79a+，T淋巴细胞CD3+；
    腹部B超：肝回声较密，腹膜后淋巴结肿大，正常心电图；
    胸片：两肺感染，左肺门团片影；
    胸部CT：1.两肺多发病变伴空洞形成，纵隔、肺门淋巴结多发肿大，右侧第6肋骨骨质破坏，多发转移性肿瘤可能，建议进一步检查，淋巴瘤或肉芽肿性病变待排。2.贲门小弯胃壁增厚，请进一步检查。

    第5、6天：
    血常规：白细胞：33.7*（10^9/L），红细胞：2.51*（10^12/L），血红蛋白：75（g/L），血小板：559*（10^9/L），中性粒绝对值：31.1*（10^9/L），中性粒百分数：92.5（%）；
    电解质大致正常，白蛋白28.7g/l，大便隐血试验阴性；
    上腹部CT:1.胃贲门部及胃体小弯侧胃壁轻度增厚伴溃疡形成，胃周及腹膜后淋巴结多发肿大，请结合胃镜及病理检查；
    2.两下肺多发病变，右侧第6肋骨骨质破坏，请结合胸部CT检查。胃镜病理：“胃窦角”胃粘膜及大片肉芽组织中见淋巴组织增生。

    第9-11天：
    血常规：白细胞：45.3*（10^9/L），红细胞：2.49*（10^12/L），血红蛋白：74（g/L），血小板：602*（10^9/L），中性粒绝对值：42.8*（10^9/L），中性粒百分数：94.4（%）。白蛋白：33.6（g/L）；
    超敏C反应蛋白：61.64（mg/L），电解质大致正常；
    AKP积分354分/100N.C，胃泌素：260.6pg/ml，内毒素、降钙素原正常；
    凝血常规：纤维蛋白原（酶法）：4.86g/l，抗凝血酶III:71%，余均正常；
    骨ECT：多发骨转移。

    第11-13天：
    肺穿刺细胞学检查：（肺部肿块针吸）涂片内见组织细胞与上皮细胞，少数核异质细胞；
    肺穿刺病理：（肺穿刺）少许肺组织，肺泡间隔纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，少许炭末沉着；
    骨髓细胞学检查：粒系明显增生伴NAP积分增高；
    痰培养：草绿色链球菌+++，奈瑟菌++，未培养到假丝酵母菌及嗜血杆菌，GM试验：0.238；
    血常规：白细胞38.3×10^9/L，中性粒百分数91.0%，淋巴百分数2.5%，红细胞2.56×10^12/L，血红蛋白75g/L，血小板619×10^9/L。超敏CRP81.75mg/L；
    肝功能：谷氨酰转肽酶89U/L，碱性磷酸酶223U/L，总胆汁酸86.3μmol/L，前白蛋白57.0g/L，白蛋白29.6g/L，白蛋白/球蛋白0.9，胆碱酯酶：3046（U/L）。特定蛋白（Ig+补体）、电解质大致正常；
    CD4/CD8绝对值及比例：CD4阳性细胞绝对值：308/μl，余正常。抗中性粒抗体、抗核抗体、HIV抗体阴性。血培养阴性；
    结核抗体：阳性。血沉67.6mm/h。痰浓缩未找到抗酸杆菌；
    复查肺CT增强：1.两肺多发病变伴空洞形成，纵隔、肺门淋巴结多发肿大；左侧胸腔少量积液；右侧第6肋骨、左侧4、6肋骨骨质破坏；肝脏内多发结节灶；对照11.10.7老片病变有进展征象，请进一步检查。
    2.贲门小弯胃壁增厚；左侧甲状腺结节，请进一步检查。

    诊治经过及转归

    1）入院开始即呃逆明显，给予胃复氨、吗丁啉、莫沙比利片等治疗疗效欠佳，给予氯丙嗪口服（主要）、针剂联合后10天昨天呃逆停止；
    2）入院1周开始出现体温增高，最高38.4 ℃，伴少许咳嗽、咳痰，鉴于入院急诊血象明显增高，入院当天即使用头孢哌酮舒巴坦钠针抗感染，但是体温控制不良，给予使用10天后停用。
    3）住院期间先后给予奥美拉唑针、耐信片制酸、复方氨基酸、维生素营养支持，铝碳酸镁、龙血竭保护粘膜，人血白蛋白纠正白蛋白，制霉菌素抗霉菌等对症支持治疗后患者胃纳精神均较入院明显好转，双下肢水肿完全消退。
    4） 20天后无胸闷气闭，无胸痛，无腹痛腹胀，无畏寒寒战，低热，咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无呃逆，两肺呼吸音粗，心脏听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

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