吗替麦考酚酯（MMF）是一种抗代谢免疫抑制剂，其防止各类实体器官移植急性排斥的疗效得到广泛认可，90年代后期吗替麦考酚酯（MMF）逐渐应用于自身免疫性疾病，在系统性红斑狼疮、肾脏疾病的免疫治疗上显示出了独特的疗效。

    一、吗替麦考酚酯（MMF）适应范围

    1.活动性狼疮性
    肾炎前瞻对照及临床观察性研究均证实吗替麦考酚酯（MMF）联合糖皮质激素适用于狼疮肾炎有肾脏活动性病变者，如弥漫增殖型狼疮肾炎（WHO分型IV型）和其他类型（III型和V型）中有活动性病变者，其中合并血管病变如血管炎者效果更好。前瞻对照研究证实其疗效与环磷酰胺相似或疗效更优。而且副作用相对较轻。循证医学资料证实，吗替麦考酚酯（MMF）用在狼疮肾炎缓解期维持治疗可有效防止疾病复发，长达三年耐受性较好。如经济条件许可，可考虑把吗替麦考酚酯（MMF）与环磷酰胺一样作为活动性狼疮肾炎诱导治疗的一线选择用药。

    2.难治性原发性肾病综合症
    观察性研究证实对于难治性原发性肾病综合征中微小病变和系膜增生性肾炎表现为激素依赖或激素抵抗者，吗替麦考酚酯（MMF）联合糖皮质激素有肯定疗效。可用于环磷酰胺等药物无效或有严重副作用时。
    目前观察性研究资料显示吗替麦考酚酯（MMF）联合糖皮质激素对难治性原发性肾病综合征中膜性肾病、局灶阶段肾小球硬化症亦有一定疗效。

    3.IgA肾病
    （1）IgA肾病缓慢进展型（病理活动性病变为主且程度较重、尿蛋白≥1.0g/d、肾功能有损害、出现高血压）及快速进展型（病理较多新月体及重度活动性病变，肾功能急剧恶化）吗替麦考酚酯（MMF）可能有效。但需更多的临床RCT研究加以证实。
    （2）IgA肾病晚期病变表现为肾功能严重受损（血肌酐＞250umol/L）且病理表现为明显慢性化为主如肾小球、间质小管纤维化，此时免疫抑制剂治疗（包括吗替麦考酚酯（MMF））并不一定能改善疾病预后，并且可增加治疗风险。应谨慎作出决策。
    （3）IgA肾病表现为肾病综合征（病理表现已系膜轻、中度增生为主），吗替麦考酚酯（MMF）适应症同“难治性原发性肾病综合征”。
    （4）IgA肾病表现为单纯性血尿或蛋白尿（病理程度较轻，蛋白尿＜0.5-1.0g/d、肾功能正常、无高血压），不推荐使用吗替麦考酚酯（MMF）。

    4.系统性小血管炎
    有限的前瞻对照研究证实吗替麦考酚酯（MMF）联合糖皮质激素可用于系统性小血管炎中ANCA阳性小血管炎的诱导治疗，其疗效优于环磷酰胺。亦可用在缓解期的维持治疗，能明显减少复发，且副作用较轻。前瞻对照研究也证实吗替麦考酚酯（MMF）联合糖皮质激素可用于有血管炎的过敏性紫癜肾炎诱导治疗，其疗效优于静脉环磷酰胺冲击。但上述适应症需要更多大样本随机对照研究（RCT）证实。
    难治性原发性肾病综合征定义：微小病变及系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；膜性肾病、局灶阶段肾小球硬化及膜增生性肾炎中激素抵抗型。
    激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中半年复发2次或以上。
    激素抵抗：应用强的松或相当于强的松1mg/kg·d以上达12周以上无效。局灶阶段肾小球硬化则应使用上述剂量激素16周以上仍无效者，可考虑激素抵抗。

    二、吗替麦考酚酯（MMF）使用方法

    成人推荐起始应用剂量为1.0-2.0g/d，每天分两次空腹服用。起始可逐渐加量以增加病人的耐受性。
    在低蛋白血症、肾功能严重受损或存在明显副作用（消化道、骨髓抑制、感染）时，应适当减少吗替麦考酚酯（MMF）剂量或停用。
    *狼疮肾炎、系统性小血管炎的治疗分诱导期及维持期治疗。诱导治疗期一般为6个月。
    但应视具体病人缓解情况决定诱导治疗期长短。维持治疗期一般不少于2年或更长时间。
    诱导期应尽可能使病人达到完全缓解。达到缓解后可根据病人具体情况，逐渐减少及激素剂量，进入维持期治疗。
    诱导期起始吗替麦考酚酯（MMF）剂量见上。激素起始剂量一般为0.8-1.0mg/kg·d，1年后吗替麦考酚酯（MMF）维持剂量一般在0.75-1.0g/d之间，而此时激素维持剂量一般不＞10mg/d。
    *原发性肾病综合征治疗亦分起始期及维持期治疗。
    在达到肾病综合征临床缓解后，可根据病人具体情况，逐渐减少吗替麦考酚酯（MMF）及激素剂量，进入维持期治疗。
    原发性肾病综合征起始期及维持期治疗时间依据病理类型不同而有区别。
    *IgA肾病：吗替麦考酚酯（MMF）及激素剂量可参照狼疮肾炎、系统性小血管炎治疗。
    吗替麦考酚酯（MMF）使用应循个体化治疗原则，如无效时，可更换成其它免疫抑制剂。

    三、吗替麦考酚酯（MMF）副作用

    吗替麦考酚酯（MMF）的短期副作用较环磷酰胺及环孢素A等其它免疫抑制剂为轻，但少数患者仍可有严重副作用，用药过程中仍应密切观察。

    循证医学资料证实，吗替麦考酚酯（MMF）用在狼疮肾炎治疗，长达三年耐受性较好。

    1.感染：
    （1）细菌感染：大剂量吗替麦考酚酯（MMF）治疗过程中可合并各种细菌感染，如肺炎、淋巴结炎、疖肿和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用吗替麦考酚酯（MMF），严重者应将吗替麦考酚酯（MMF）减量或停用。
    （2）病毒感染：吗替麦考酚酯（MMF）所致病毒感染多为巨细胞病毒、疱疹病毒等。应加用相应抗病毒治疗。严重者应将吗替麦考酚酯（MMF）减量或停用。
    （3）真菌感染：吗替麦考酚酯（MMF）可致念珠菌、曲菌等真菌感染。严重真菌感染时应及时把吗替麦考酚酯（MMF）减量或停药，选择恰当抗真菌治疗。

    2.胃肠道症状：
    吗替麦考酚酯（MMF）药物代谢过程中存在肝肠循环，空腹用药可以提高药物利用度。但部分患者空腹服用可以出现腹泻、腹胀、腹痛等，多在减量后好转。然后仍可逐渐加至原剂量。

    3.骨髓抑制：
    可有WBC减少，＜3000/mm 3时吗替麦考酚酯（MMF）应减半量，待WBC计数恢复后吗替麦考酚酯（MMF）剂量可考虑回到原量；如WBC＜2000/mm 3则应停药。个别可出现贫血，减量后可恢复，但较快出现的严重贫血（如2周内下降达2g/dL）则应及时停药。血小板减少罕见，如血小板下降达6.0万/mm 3,应及时停药。（三系下降如系系统性红斑狼疮活动所致则无需减药）。

    4.其它：
    个别病人可以出现一过性ALT升高，如不伴有黄疸可观察并继续用药，多可以在2-4周左右恢复正常。

    四、吗替麦考酚酯（MMF）注意事项

    1.用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。用药过程中如无副作用出现，应每月定期检查血常规和肝功能。出现轻度异常时应至少每周检查一次，直至恢复正常后再改为每月一次。半年内无副作用可每3个月检查一次。
    2.吗替麦考酚酯（MMF）通常与激素合用，在合用时，激素剂量有可能较单用时稍小或减量稍快。有资料表明，在部分原发性肾病综合征患者中，单用吗替麦考酚酯（MMF）也有疗效。
    3.吗替麦考酚酯（MMF）不宜与硫唑嘌呤同时合用。但吗替麦考酚酯（MMF）停药后继用硫唑嘌呤是可行的（序贯治疗）。
    4.在临床上应尽可能提倡在肾病理诊断指导下合理使用激素及免疫抑制剂。
    5.在肾功能损害时，吗替麦考酚酯（MMF）剂量应减少。