病例摘要

   患者，男，45岁，中学教师。患者于1年前作胆囊切除术出院后出现出虚汗，心发慌，并感觉腹部一阵阵紧缩，摇头跺脚不能自控。家属遂辗转于合肥、上海等综合医院就医，诊查无果，专家建议到神经内科就诊，于是家属送患者至上海精神卫生中心诊治，诊断为“焦虑症”，给予氟西汀治疗，20mg/日，门诊服药3月，出汗、心慌，腹部不适、摇头、跺脚症状改善明显，发作次数明显减少。1月前，患者出汗、心慌、腹部不适、摇头、跺脚再次频繁发作，患者家属自行将氟西汀加量至40mg/日，症状未见改善。为明确诊断，进一步治疗，来我院就诊。既往史、个人史、家族史、无特殊。

    查体：心、肺（-）,右上腹有一长约6cme胆囊手术切口。腹部平软，无压痛。

    精神检查：意识清、接触可，情感低落，痛苦面容，服饰整洁，貌龄相符，对时间、地点、人物定向正确，病来饮食睡眠均差，二便可。未查出感觉障碍与错觉，未查出思维障碍。谈话中注意力集中，语速中等，对答切题。一般智能与社会常识与其受教育水平相当。未发现兴奋、木僵、违拗、蜡样异曲等怪异行为动作。对自身疾病有一定认识能力，主动求医，自知力完整。

    病例讨论（继续沉默）

    诊断及诊断依据

    同意首次发病时在上海精神卫生中心的诊断“焦虑症”，考虑为广泛性焦虑症。

    诊断依据

    1、反复出现出虚汗、心发慌的植物神经功能紊乱的症状，同时伴有摇头、跺脚等肌肉紧张和运动性不安的表现。

    2、无明确对象和固定内容的心慌、出汗。

    3、发病以来情绪低落、睡眠、饮食均不佳。

    4、首次发病距今已有1年，本次再次发作类似症状。

    5、首次发病后给予氟西汀治疗，症状有所好转。

    鉴别诊断

    1、疑病症：由于首次发病是在胆囊切除术后，应注意排除疑病症的诊断。但该患者并未坚信自己身体有病，也没有反复就医、检查的表现，所以不支持这个诊断。

    2、精神分裂症：虽然发病时有摇头、跺脚等异常表现，但是患者神志清楚，对答切题，自知力完整，主动求医，无感知觉障碍表现，基本可以排除该诊断。

    治疗原则

    1、苯二氮卓类药物。

    2、心理治疗：考虑患者出现的症状与胆囊切除术有关，应追问他对于这次手术对身体产生影响的看法，纠正消极认知；也可以采用放松治疗和转移注意力的治疗方法。

    治疗中的注意点虽然患者首次诊断为焦虑症，给予氟西汀治疗后好转，本次发病症状和之前类似，但仍要注意排除器质性疾病的诊断。心电图和心脏超声的检查是最基本的，考虑到胆囊切除术后的病人仍然会出现胆管炎症的可能，需要排除“胆心综合征”的可能。

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