病例简介：

    一般情况：患儿，女，8岁。

    主诉：间断发热、腹痛、腹泻1个月。

    现病史：1个月前无明显诱因，患儿出现发热，体温最高38.2 ℃，自服退热药（具体不详）后体温可降至正常。热型不规则，抗感染治疗后热可退，伴寒颤。腹痛呈阵发性，性质述不清，发作无明显规律性，发作30～60 min可自行缓解。排便后腹痛可略缓解。曾于当地诊断为急性阑尾炎，行手术治疗，但腹痛不缓解。为求进一步诊治来我院。腹痛时排便略稀，无黏液及脓血，2～3 次/d，伴有恶心，无反酸、嗳气。病程中体重减轻。

    既往史：否认传染性疾病史及接触史，否认食物中毒、外伤史。

    个人史：第1胎第1产，足月顺产。出生时营养发育正常。

    家族史：父母非近亲结婚。家庭成员否认结核、肝炎等传染病。

    体格检查：体温36.8 ℃，呼吸30 次/ min，脉搏110 次/min，血压100/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。体重23 kg。神志清，精神好，营养发育差，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及。呼吸平稳，口周无发绀，咽部充血。颈软，胸廓对称，呼吸音正常。心前区无隆起，心界正常，听诊心脏位于右侧，心律86 次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部平软，腹软，肝肋下未触及，脾肋下可触及边缘，质软、缘锐，左下腹及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，无杵状指趾，双下肢无浮肿。神经系统无异常。

    辅助检查：
    血常规：白细胞（WBC）25.7×109/L[中性粒细胞（N）0.88]，红细胞（RBC）3.96×1012/L，血红蛋白（HGB）113 g/L，血小板（PLT）375×109/L。
    便常规：潜血阳性，WBC32～36个/HP，C-反应蛋白（CRP）131.00 mg/L。
    血培养：3 d无菌生长。
    便培养：未分离出沙门菌、志贺菌。腹部彩超示肝、脾轻度肿大。
    肝功能：前白蛋白0.03 g/L，总蛋白 59.9 g/L，白蛋白15.4 g/L，球蛋白44.5 g/L，胆碱酯酶1268 U/L。
    肾功能：尿素氮2.35 mmol/L，视黄醇结合蛋白4.4 mg/L。血清离子：钾2.80 mmol/L，钠124 mmol/L，氯99.1 mmol/L，钙22 mmol/L。

    讨论：根据以上信息，可初步做出哪些诊断，下一步应进行哪些检查，应和哪些疾病鉴别，如何处理？

    病例分析：

    应做检查包括：红细胞沉降率、血浆蛋白电泳、胸部X线平片、结核抗体、胃镜、肠镜。

    患者检查结果如下：
    红细胞沉降率110 mm/h；血浆蛋白电泳：α1球蛋白4.2 mg/L（正常值3.0～4.0 mg/L），α2球蛋白14.2 mg/L（正常值6.0～10.0 mg/L），β球蛋白11.1 mg/L（正常值7.1～11.0 mg/L），γ球蛋白16.8 mg/L（正常值9.0～18.0 mg/L）；
    胸部X线平片未见异常、结核抗体阴性。
    胃镜示：食管黏膜光滑，齿状线清晰；贲门光滑，关闭良好；胃底黏膜皱壁光滑，色泽桔红色；胃体充血，胃内有少量半透明黏液；胃角、胃窦充血，色泽红白不均，以红为主，蠕动良好；幽门形态圆，色泽红，开闭良好；十二指肠球部及降段无异常。
    结肠镜检查回报：循腔进镜70 cm至回盲部，过程顺利。小肠黏膜片状溃疡，无苔，溃疡周围结节样增生，表面少许新鲜血呈缓慢渗出。回盲部及升结肠见巨大成片溃疡，间断可见少许正常岛状黏膜。余下结肠见多发0.5～1.0 cm圆形、椭圆形溃疡，乙状结肠及直肠溃疡可见新鲜渗血，部分黏膜观察受限。与直肠喷洒去甲肾上腺素后退镜。
    结肠镜检查结论：结肠多发溃疡伴出血。
    病理诊断：炎症性肠病，克隆病？结肠多发溃疡，肠壁全层炎症，可见幼芽肿形成，累及回盲部回肠、系膜淋巴结13枚反应性增生，小肠有溃疡。

    鉴别诊断：肠结核，细菌性痢疾，溃疡性结肠炎。

    诊断：克隆病。

    治疗：
    （1）一般治疗：进行营养评估及肠内营养治疗；
    （2）药物治疗：激素，艾迪沙（美沙拉嗪）及免疫调节治疗；
    （3）生物治疗：主要是TNF-α单抗。（吉林大学第一医院小儿消化呼吸科 王朝霞）