糖尿病的危害在全球远未消除，中国尤其面临着艰巨的挑战。其不仅表现在患病率持续显著增长，也表现在糖尿病的控制达标率不高，并发症难以有效预防。原因是多方面的，有糖尿病的异质性和复杂性的因素，也有社会与经济的因素。如果控制糖尿病的患病率更为困难的话，那么控制糖尿病病情，预防并发症，改善患者预后，则是我们医务人员必须承担的职责。本文简要介绍适度医疗与糖尿病治疗原则的合理把握。

    为提高糖尿病控制的达标率，改善患者预后，新药物、新疗法不断进展，糖尿病的治疗越来越强化。但总体疗效仍不尽满意，医疗成本却不断攀升。有限的医疗资源与糖尿病控制需求之间的矛盾日渐突出，强化治疗的目标与方法也存在争议。这使得糖尿病的控制不仅是一个专业问题，也成为一个社会问题，医务人员面临着较常规医疗工作更多的责任与挑战。应对这一挑战需关注糖尿病治疗的难点，分析、发现与改进治疗中存在的问题，加强科学研究与创新，更需关注适度医疗与卫生巾济学问题。

    一、糖尿病治疗中的难点

    1. 缺乏病因治疗：糖尿病目前不可根治，需要长期控制。对于2型糖尿病来说，生活方式可能是主要的发病因素之一，但合理的生活方式受多种条件限制常难以长期落实。

    2. 糖尿病的基本病理生理改变难以逆转：针对糖尿病基本病理生理改变的药物研究不断进展，但还缺乏可有效逆转糖尿病基本病理生理改变的药物。现有治疗方法还未在人体证实可以有效延缓糖尿病患者的胰岛功能减退，临床上表现为多数患者血糖难以长期稳定。

    3. 严格控制血糖与避免低血糖的矛盾：糖尿病患者治疗中的低血糖难以避免，低血糖的发生制约了血糖的控制。低血糖对于糖尿病患者的危害不仅在于低血糖本身，更在于低血糖后的反应性高血糖（Somogyi 效应）对病情判断造成影响。由于患者“无症状性低血糖”的存在，常常使得临床上对低血糖识别困难，导致误判，治疗失当，病情不稳，危险增加，影响预后。

    4. 糖尿病的慢性病变（慢性并发症）难以逆转：糖尿病由于代谢紊乱的累加效应，随着病程的延长，慢性并发症常常难以避免。并发症一旦发生又不能逆转，随着病变的进展与患者年龄的增加，耐受性下降，而显著影响患者的生活质量和预后。

    改善患者预后的核心问题在于防止糖尿病的并发症，由于糖尿病的慢性并发症难以逆转，预防糖尿病并发症的发生就成为关键。这需要早发现、早治疗、合理控制糖尿病，其中“早”是关键。

    5. 治疗目标的确定：理论上讲血糖正常化可以将高血糖的危害降到最低或消除，但降糖治疗的风险和困难，患者的个体差异，包括病情、治疗反应、耐受性、依从性的不同等因素阻碍了血糖安全地正常化。那么血糖控制目标如何确定和把握，这是一个困难和有争议的问题，至少涉及多因素评价、个体化目标、循证的结果等。

    二、临床工作中容易忽视的问题

    1. 饮食与生活方式治疗：不合理的饮食与生活方式是2型糖尿病的病因之一，既影响糖尿病的发病，又影响糖尿病的控制与病情进展。合理的饮食与生活方式治疗是糖尿病的基础治疗，医师或患者的忽视均可造成基础治疗不到位，影响疗效与预后。

    2. 个体化治疗措施的确定与落实：糖尿病治疗具有共同的原则，但治疗成功的关键在于个体化。个体化治疗涉及患者的生理、心理与工作情况，糖尿病病情、并发症与伴发病，控制目标和治疗方法等各个方面。

    3. 适度医疗的把握：强化治疗具有底线，目前尚无资料证实强化降糖使糖化血红蛋白（HbA1c）降至正常水平，患者获益更多。合理认识强化治疗，在日常工作中把握个体化的适度医疗，非常重要。

    4. 患者治疗的阶段性措施与长期措施存在差异：血糖受多种因素影响，初发患者或因为感染、应激、饮食，或治疗中断等因素导致病情加重，在诱因去除、病情控制后，用药量可能会减少。而在日常工作中患者血糖升高，人们常常容易想到增加药量，加强治疗措施，而患者病情控制后可能存在需要减少药量的情况容易被忽略。

    三、适度医疗与糖尿病治疗原则的把握

    在共同的治疗目标与原则下，糖尿病的控制需要个体化的方法，技巧在于治疗力度的把握。糖尿病缺乏病因治疗，因而治疗的目的是纠正代谢紊乱，消除症状，保障儿童生长发育，维持良好的健康和工作能力，预防或延缓并发症的发生。治疗原则为尽早采取综合性的治疗方法，个体化的治疗措施，合理控制血糖与相关指标长期达标。

    1. 糖尿病综合治疗的内容：包括糖尿病血糖控制的综合治疗和糖尿病心血管危险因素的综合防止两个层次，主要有五个方面，通常称为“五驾马车”，即：糖尿病的营养、运动、药物、教育与心理治疗和病情监测五个方面。其中饮食治疗是基础；运动治疗要适当；药物治疗（包括口服降糖药、胰岛素、调脂、降压、改善循环治疗等）讲疗效（治必达标）；教育与心理很重要；病情监测不可少。

    所谓尽早，是指糖尿病的早预防、早发现、早治疗。其中早发现是关键，发现才可以治疗，要及时治疗。糖尿病的一级预防要发现高危人群，有针对性地预防糖尿病发病；已患糖尿病者，要及早合理治疗，预防并发症；已有并发症者，及时恰当治疗，预防患者因并发症致器官功能衰竭、致残或致死。

    2. 个体化的治疗措施：根据每一位患者的不同情况选择和采取适合该患者的有针对性的具体治疗措施，以达到最佳的治疗效果。个体化的治疗措施需要有经验的医师根据患者不同生理、心理与工作情况，糖尿病的类型、病情轻重、并发症与伴发病情况，控制目标、治疗反应、依从性、经济状况，以及医疗条件等诸多因素决定。就疾病本身而言，根据糖尿病的异质性决定差异化的治疗最为重要。但现在对于糖尿病的认识水平和技术条件还很难落实，是今后工作的主要方向之一。

    3. 合理控制血糖与相关指标长期达标：将糖尿病患者的血糖水平尽可能安全地降至正常人水平，是防止高血糖危害的关键。同时积极关注患者可能存在的高血压、脂代谢异常、肥胖与不合理生活习惯等的改善与控制，防止心血管危险因素是改善患者预后的重要方面。

    在临床实践中，糖尿病患者血糖安全、长期、平稳达标非常困难。一般规律是2型糖尿病初发者血糖容易控制，随病程延长多种因素致疗效下降，血糖波动或控制不佳在所难免，为了控制血糖达标，治疗不断加强而加用或改用胰岛素治疗，进而强化胰岛素治疗。但血糖受多种因素影响，如：进餐、活动、药物、精神情绪等，面对患者的血糖波动具体分析每一位患者血糖控制不佳的原因，根据个体的不同情况，采取针对性地措施是合理治疗的客观要求。

    在临床工作中常见到患者血糖升高就增加降糖药物剂量，调换或增加降糖药物种类加强治疗来控制血糖。这是多数医师容易想到、认可和采用的有效方法，却不一定是适合每位患者的适宜治疗方法。如饮食不合理致血糖升高，应以调节饮食为主。忽略饮食，加强药物治疗可以控制血糖，但难以长期稳定，易导致药量不断增加，早期药物治疗失效。再如糖尿病降糖药物治疗中难以避免低血糖发生，低血糖后可伴有反应性高血糖。此时，需分析与处理低血糖的原因，低血糖避免后高血糖自然缓解。导致低血糖的可能因素有饮食、运动、药物的种类、剂量和使用方法等。但低血糖可无症状，有时难以识别，容易导致患者低血糖未被发现，而仅注意到其高血糖的表现。此时，药物加强治疗会适得其反，血糖更不稳定，患者风险加大。近年来，常见患者胰岛素或口服降糖药物剂量与种类非常充分，而血糖控制不佳，患者症状多样，未见明确低血糖发作者。在调整用药方法，减少药物剂量、种类后，血糖显著改善，多种不适症状缓解，证实为药物过量。提示治疗力度的把握非常重要，正所谓过犹不及。

    4. 适度医疗有助于合理解决糖尿病防止难题：在目前糖尿病治疗的难点中，糖尿病的病因治疗、病理生理改变和慢性并发症的逆转短期内难以突破，严格控制血糖与避免低血糖的矛盾和治疗目标的确定均与适度医疗有关。在临床工作中容易忽视的问题中，适度医疗的把握又是非常重要的专业问题。在现在医疗负担不断加重，糖尿病防止新药不断推出，而防止技术鲜有突破的情况下，把握适度医疗，关注糖尿病防止的卫生巾济学问题具有重大的社会意义。

    糖尿病的适度医疗主要体现在控制目标的适度和控制方法尤其药物使用的适度两方面。在总体控制目标和个体化原则下，有区别地确定个体化的控制目标，在尽量保障患者治疗安全和降低治疗风险，尤其是降低低血糖风险的前提下选择治疗方法。关注治疗的两面性，患者的耐受性，经济承受能力，充分权衡治疗获益和可能的风险比的情况下选择治疗措施。根据患者治疗反应，适时调整治疗方法与力度非常重要，需要合理地监测病情，认真仔细地观察，持之以恒地关注。

    总之，在应对糖尿病这样一种异质性、持续性疾病的挑战过程中，以适度医疗的理念关注和把握个体化的综合治疗原则是目前的恰当选择。（适度医疗与糖尿病治疗原则的合理把握 汤旭磊）