前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，最新统计表明，在美国前列腺癌发病率占男性癌症第一位（28%）。在我国，前列腺癌的发病率也呈逐年升高的趋势。前列腺癌多发于50岁以上的男性，随年龄增加而发病率升高，81～90岁为最高。近十年来，随着我国对前列腺癌的基础研究深入和临床处理经验的积累，特别是开展了较多的早期患者的根治手术，使患者得到了满意的治疗效果。本文简要介绍前列腺癌治疗中应该重视的几个问题。

    不同患者应给予个体化治疗是目前前列腺癌临床治疗中的一致目标。前列腺癌的治疗是根据诊断后的分期、患者的年龄和全身情况综合考虑，选择采取观察等待、根治手术、放射治疗（简称放疗）或者内分泌治疗等。

    一、观察等待

    指主动监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。此类患者必须充分知情，了解并接受肿瘤局部进展和转移的危险，接受密切的随访。前列腺癌存在特殊的情况，有一部分患者的前列腺癌本身是不进展的，长期处于稳定、不变化、不进展的状态，我们可以通过观察等待的方法，长期随访下去而不给予过度的干预治疗。前列腺癌的发生率虽然很高，但是多数是临床前的，或者说是病理期的前列腺癌，如果不去刺激它，这种前列腺癌是处于相对稳定的睡眠状态，可以不出现症状、前列腺特异抗原（PSA）也不很高，它可以和机体处于一个相对平衡的和平共处的阶段。对于低危（PSA 4～10 ng/ml，Gleason评分≤6，临床分期≤T2a）、不接受积极治疗引起副反应的患者，晚期（M1）前列腺癌患者，强烈要求避免治疗伴随的不良反应的患者可采取观察等待，期间需每3个月复诊，检查PSA、直肠指检（DRE），必要时行影像学检查。

    二、前列腺癌根治性手术

    根治性前列腺切除术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。适合临床分期T1～T2c的患者，预期寿命超过≥10年的患者，且没有严重心肺疾病的身体状况良好者。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。

    手术没有确定的年龄界限，但应告知患者，伴随年龄增长，手术并发症及死亡率会增加。根治性前列腺切除术手术切除范围包括：完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。改良式盆腔淋巴结清扫范围包括：整块切除髂动脉、髂静脉前方、后方及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。若肿瘤可能侵及神经血管束不予保留。腹腔镜前列腺癌根治术（LRP）是近年发展起来的新技术，LRP手术视野清晰、出血少等优点使这种术式得到广泛发展。LRP操作时间与开放手术比较，在早期学习阶段可能要长于开放手术，但熟练后没有明显的差别。机器人辅助前列腺癌根治术（RARP）应运而生，2008年国外使用这种技术的人数达到10万人。

    目前，美国行前列腺癌根治术患者有40%～60%使用RARP。研究显示，利用机器人灵巧的手以及高倍放大三维图像使RAAP能保留前列腺筋膜，性功能障碍的发生率比传统开放手术明显降低，患者年龄越年轻，RARP术后性功能恢复越快。

    三、放疗

    前列腺癌的放疗手段主要有内放射和外放射治疗。放疗在5年生存率上与前列腺癌根治术相似，但是无论是外放射还是内放射治疗，要达到临床效果都需要大剂量的射线，会引起严重的性功能障碍和泌尿系统副作用。最近一项试验研究前列腺癌治疗后患者的生活质量，结果发现前列腺癌放疗一年后9%的患者有以下副作用：直肠损伤、疼痛、大便失禁和便血。一项针对内放射、外放射及前列腺癌根治性切除术的前瞻性研究表明，三种方法都会有勃起功能障碍，前列腺切除术后患者的勃起功能可能会缓慢恢复，而放疗术后患者的勃起功能则很难恢复。内放射在保留性功能方面可能稍有优势，外放射在泌尿系统方面比根治术和内放射影响小，但对直肠的损伤影响更大。并且放疗很难保证根除肿瘤，发现肿瘤局部复发往往是晚期，治疗更加困难。目前放疗和手术治疗前列腺癌的生存率比较还没有研究，但对高危前列腺癌，与外科手术比较，放疗治疗前列腺癌总存活率较低。外放射对部分患者达到治愈前列腺癌的作用，骨转移患者放疗可以缓解转移灶引起的骨痛。

    前列腺癌根治术和雄激素剥夺联合放疗取得比较好的疗效，有学者研究前列腺癌根治术后进行放疗显著增加患者无疾病进展生存期，改善切缘阳性和高危患者预后。Denham等认为雄激素剥夺联合放疗是一种有效治疗进展前列腺癌的手段，尤其对无淋巴结转移患者有效。值得注意的是，放疗或是联合其他方式治疗前列腺癌的适应症还有待进一步完善，肿瘤分期、分级以及PSA水平对放疗疗效究竟是哪个作用大？不同的肿瘤分期、分级以及PSA水平需要放疗的最佳剂量？这些都需要进一步研究。

    四、经尿道前列腺电切

    TURP是解除前列腺部尿道梗阻的主要方法，主要用于良性前列腺增生。晚期前列腺癌患者无法行前列腺癌根治术，TURP是一种可选择的改善排尿症状的治疗方法，可解除或缓解前列腺癌所造成的尿道梗阻，TURP对前列腺癌的治疗具有创伤小、出血少、恢复快以及安全性高等优点，短期提高患者的生活质量，是一种姑息性治疗手术。一般来说，TURP主要适用于晚期前列腺癌导致的膀胱出口梗阻，肿瘤体积大，对内分泌治疗或放疗无明显效果，患者不愿意行膀胱造瘘者或无法留置尿管者。

    相比较其他治疗方法，TURP有更高的远处转移率，增加肿瘤复发率、降低患者生存率，尤其是T3、T4期或分化差的前列腺癌。然而有学者认为只有肿瘤分期、分级才是前列腺癌可靠预测指标，TURP自身对前列腺癌进展、存活以及骨转移并没有影响。因此，TURP在前列腺癌中的具体应用范围还有待进一步大样本、随机对照研究。

    目前的研究结果显示，部分前列腺癌患者可采用观察等待的策略，部分患者则需要局部或局部区域性治疗。因前列腺癌的病情演变复杂，治疗方法繁多，必须因人而异，需要根据患者的具体情况、预期寿命、肿瘤分期、全身状况以及经济状况给予患者个体化的治疗。（前列腺癌治疗中应该重视的几个问题）