硝酸酯类治疗急性心肌梗死的依据是什么？

    《急性心肌梗死诊断和治疗指南》（2001）年明确提出：硝酸酯类药物的主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张的作用，对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉的扩张可降低心脏前负荷，动脉的扩张可减轻心脏后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量。硝酸酯类药物可直接扩张冠状动脉，增加心肌血流，预防和解除冠状动脉痉挛，对于已有严重狭窄的冠状动脉，硝酸酯类药物可通过扩张侧支血管增加缺血区血流，改善心内膜下心肌缺血，并可能预防左心室重塑。综合临床试验资料显示，急性心肌梗死（AMI）患者使用硝酸酯可轻度降低病死率。

    （一）硝酸酯类药物的临床应用指征

    主要有以下三种：⑴心肌缺血综合征：稳定性心绞痛，不稳定性心绞痛，冠状动脉痉挛，无痛性心肌缺血，急性心肌梗死。⑵充血性心力衰竭：扩张血管，降低前后负荷。⑶控制血压：急症高血压，手术期高血压，老年收缩期高血压。

    硝酸酯类药物在临床的应用与发展

    1.硝酸酯类药物在心肌缺血治疗中的作用机制氧的供需不平衡是引起心肌缺血的主要原因，心肌缺血治疗包括降低氧耗和增加氧供两个方面。硝酸酯类药物可同时降低氧耗并增加氧供。

    硝酸酯治疗心肌缺血的机制：

    ⑴降低氧耗量：

    ①扩张静脉，前负荷下降，室壁张力减小，氧耗量下降；②扩张动脉，降低后负荷，氧耗量下降。

    ⑵增加氧供的机制：

    ①扩张冠状动脉：改善冠状动脉痉挛；扩张偏心性病变血管；开放冠状动脉侧支循环；显著降低血管阻力，增加冠状动脉血流量；②减少静脉回流：心肌灌注主要依赖舒张期的冠状动脉血流。心肌灌注压=ADP-LVEDP，（ADP：动脉舒张压；LVEDP：左室舒张末期压力）。静脉回流减少，使LVEDP降低，因此心肌灌注压增加，心肌血流量增加。

    2.硝酸酯类药物在心力衰竭治疗中的作用机制⑴减少静脉回流，降低心脏前负荷，减轻肺淤血；⑵大剂量时可降低动脉阻力，增加心排量，治疗心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量可能需要较大。

    3.硝酸酯类药物在高血压病治疗中的作用机制硝酸酯类药物具有同时扩张动脉和静脉的双重作用，降低心脏的前负荷和后负荷，降低全身血管压力。

    （二）对硝酸酯类药物作用机制的不断探索是其适应症扩展的源泉

    50年代末期人们仍然认为硝酸酯类药物治疗心绞痛的机制是通过降低血压起作用。进一步的研究工作发现了硝酸酯药物的血液动力学作用，硝酸酯的应用也就不仅限于预防心绞痛的治疗了。

    60年代初，硝酸甘油的实验研究发现硝酸酯可扩张静脉容量血管，减少血液回流心室，结果心室容量充盈压及室壁张力减小。随后发现硝酸酯可扩张动脉血管及冠状动脉。然而，这组药物的临床作用并非是由于血压的下降，而是由于前后负荷降低后心肌的氧需减少，同时由于扩张冠状动脉的作用，心肌的血液供应增加。对硝酸甘油及硝酸异山梨酯的深入研究及对其血液动力学作用的认识开辟了硝酸酯药物治疗的新领域。

    70年代初已注意到硝酸酯药物可降低心脏前后负荷，对于急性及慢性心功能不全的治疗有益。70年代中期废止了对于心肌梗死治疗的禁忌。Franeiosa， Gold及Flaherty对硝酸酯用于心肌梗死治疗的血液动力学效应及用于心肌梗死治疗减少梗死面积的作用进行了系统的研究。最终制定出了静脉使用的硝酸甘油和硝酸异山梨酯的治疗方案。而目前，离开硝酸酯的心梗治疗将会是不可思议的。

    1987年发现硝酸酯类药物均通过NO起作用。冠心病患者EDRF产生不足，硝酸酯药物可以补充其不足的EDRF，用于心绞痛的治疗。与EDRF不同，硝酸酯药物不需依赖于完整的内皮起效，即使冠脉血管存在严重的动脉粥样硬化病变，使用硝酸酯药物可扩张血管，抑制血小板聚集。更为有趣的是在无内皮或内皮受损血管，硝酸酯药物的作用更显著，意味着硝酸酯药物在最需要它的地方作用最明显，血管狭窄的阶段效果最好。硝酸酯模拟内源性释放系统，具有广阔的治疗前景。

    （三）硝酸酯类药物可能的有益作用

    2000年Niemeyer等人总结了120年来硝酸酯类的研究结果，将硝酸酯应用于心血管临床可能的有益作用总结如下：

    ⑴扩张冠状动脉；⑵降低心脏前、后负荷；⑶使血流向心内膜的易损区重新分布；⑷可用于高血压危象治疗；⑸用于成人呼吸窘迫综合征；⑹改善心室重构；⑺抑制血小板聚集；⑻抑制白细胞黏附于血管内皮；⑼保护血管内皮防止过氧化；⑽抑制LDL过氧化。