近年来统计数据提示强迫症的发病率正在不断攀升，有研究显示普通人群中强迫症的终身患病率为1%～2%，约2/3的患者在25 岁前发病。强迫症因其起病早、病程迁延等特点，常对患者社会功能和生活质量造成极大影响，世界卫生组织（WHO）所做的全球疾病调查中发现，强迫症已成为 15-44岁中青年人群中造成疾病负担最重的20种疾病之一。另外患者常出于种种考虑在起病之初未及时就医，一些怕脏、反复洗手的患者可能要在症状严重到 无法正常生活后才来就诊，起病与初次就诊间可能相隔十年之久，无形中增加了治疗的难度，因此我们应当提高对强迫症的重视，早发现早治疗。

    强迫症状在强迫症、精神分裂症、心境障碍和恐怖症的鉴别诊断如下：
    1精神分裂症

    精神分裂症的强迫症状：
    ①无自知力：强迫症状应有自知力，如自知力差，不感痛苦，无求治欲，甚至拒绝治疗，倾向考虑精神分裂症，但还要有其他分裂症状方能诊断。强迫症状如无自知力，又涉及被害内容，那就不是强迫，而是妄想。例如，患者抄法文作业，仅最后一个字写错了，用透明胶粘了，感到不满意，怕人家说他对法文不尊重，会判死刑，所以撕去一页重写，撕后本子的另一页掉下来，怕中央知道，说他对法文不忠，要枪毙。
    ②内容荒谬：强迫性疑虑因为不确定性，因而会提出很荒谬的问题，例如：我对着人呼吸会死人吗?打喷嚏怕溅死人吗?打哈欠会不会打死人?指甲会不会缠死人?想不通就报警，证明自己没有害人。仅凭强迫内容荒谬还不能诊断为精神分裂症，但可成为挖掘分裂症状的线索。
    ③说不清楚：强迫症患者总能说清楚重复行为时是怎样想：精神分裂症的重复行为则不一定能说清楚，说不清理由的是刻板症状，而非强迫行为。
强迫症允许有一过性分裂症状，强迫症患者试图抵抗强迫观念，但很严重的强迫症患者可一过性放弃与症状作斗争，此时强迫观念转化成妄想，或表象鲜明到一过性幻觉：随访资料揭示，许多强迫症患者可能发生精神病失代偿，但不会发展为精神分裂症，此时应诊断为伴精神病特征的强迫症。这种妄想、幻觉应当是原来强迫症状的延伸，就像是心因性精神障碍的幻觉一定是与心因密切相关一样，而不应当是孤立于强迫之外的精神病症状（如情感淡漠）。

    如1例30岁的强迫症患者总冒出自己要冲动杀人的念头，并担心自己是否已经杀了人。一次在走廊上看到前面象是一个人半身像，一把刀插在他胸前，没看清脸也不知其性别，但他相信看到的是人（真性幻视也可不完整、不清晰），背景本应是墙上的格子，但看到的却是空旷的（阴性幻觉），心情特别紧张，持续数秒钟。前两天趴在桌上与同事说话，突然看见同事的脖子上有黑色液体流出来，持续2～3s（真性幻觉也可不鲜明），担心是自己用刀划的，故很紧张。中午躺在那里睡觉，眼睛闭着，距身左侧1m处有个身影，看不清，只是局部，旁边有一把刀飞过来，那身影的体内有液体往外流，自己理解为出血，整个场景是黑白的，没有颜色（假性幻视）。这里的幻视都与强迫内容密切相关，且持续时间极短，因此维持强迫症诊断。

    强迫症患者一旦检出孤立于强迫之外的精神病症状，就诊断为伴强迫特征的精神分裂症。但如果强迫症仅出现假性幻觉，可看作是强迫表象过度鲜明化的结果，假性幻觉不一定是精神病理性的，不足以诊断精神分裂症，而真性幻觉才是严重精神疾病的指证。强迫症与精神分裂症可相互转化，比较容易接受由强迫症逐渐发展为精神分裂症，如先出现强迫症状，后逐渐出现幻觉、妄想、淡漠、意志缺乏，更正诊断为精神分裂症。而一旦诊断精神分裂症，再更正为强迫症就很难让医生接受。
我们遇到2例男性患者，开始有1～2个月的强迫症状和关系妄想，诊断精神分裂症，以后5～6年，强迫症状成了唯一顽固的主诉，关系妄想不再现，医生集中治疗强迫症，因为诊断是精神分裂症，故不得不长期维持小剂量抗精神病药，这时的抗精神病药已经成为多余。喻东山认为，在精神分裂症缓解2年后，只剩下强迫症状，可改诊断为强迫症，但不否认之前的精神分裂症诊断，之前的精神分裂症已经痊愈了。

    如把强迫症和独立于强迫之外的分裂症状下两个诊断，既容易操作，又便于治疗，DSM-Ⅳ-TR也允许同时诊断这两种障碍。但国内医生在临床上不到冲突无法解决的地步，不会同时诊断两种精神障碍。

    2心境障碍

    2.1抑郁症当强迫伴抑郁时，如果先强迫，后抑郁，强迫症状多于抑郁症状，强迫时间长于抑郁时间，就诊断强迫症：如反之就诊断抑郁症。这是将强迫和抑郁的诊断等级划在同一水平上。但强迫和抑郁症状相当时，又按照抑郁诊断等级高于强迫的原则，就诊断抑郁症，对诊断等级的应用此时显示出双重标准。DSM-Ⅲ-R不排斥在抑郁症的前提下再诊断强迫症，但规定强迫观念不是指受内疚支配的思维反刍内容（如我拖累了家人，对不起家人）：也可交替诊断，许多强迫症患者倾向既往有抑郁发作史，抑郁缓解2个月以上称痊愈，如果这次发作是强迫，就诊断强迫症，不因上次的抑郁发作而诊断抑郁症。强迫症和抑郁症有治疗重叠部分，如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）增加5-羟色胺能，对强迫、抑郁都有效：有不重叠部分，如去甲肾上腺素再摄取抑制剂增加去甲肾上腺素能，对抑郁有效，但对强迫无效：有相反的部分如拟多巴胺药物可能恶化强迫症，但可治疗抑郁症。
    2.2双相障碍如果强迫症和双相障碍独立存在，应下两个诊断：如强迫症治疗过程中出现躁狂症，则添加双相障碍（躁狂相）诊断。如1例患者强迫症状数年，服三环抗抑郁药后促发轻躁狂，此时不看作是药物引起的轻躁狂反应，应下强迫症和双相障碍（轻躁狂相）两个诊断。

    3恐怖症

    患者可能既患恐怖，又患强迫：可同时下两种诊断。SSRIs对两病都有效：苯二氮卓类药物对强迫无效（除氯硝西泮外），对恐怖有效。