宋光耀，男，主任医师，教授，副院长，医学博士，博士生导师，河北省人民医院老年病内科

    病例介绍：

    一般情况：患者，男性，77岁。

    主诉：间断恶心、呕吐、乏力3月。

    现病史：患者3月前无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，量大，同时伴有视力下降，复视。无多饮、多尿。口服“艾司唑仑”后出现嗜睡、意识不清，于2010年2月28日晨就诊于当地医院，行头颅核磁共振检查提示“鞍区占位”。当时查血常规示白细胞 6.4×109/L，血红蛋白132 g/L，血小板3×109/L，给予甲泼尼龙琥珀酸钠320 mg/d静滴治疗，每3天减量一次直至4月底停药，血小板波动在3×109/L~6×109/L↓之间，血钠在128.7~133.9 mmol/L↓之间，患者自觉症状加重，不能进食，查甲功示：T3 0.96 nmol/L↓，血钠121.1 mmol/L↓，余正常。给予左甲状腺素钠片12.5 mg/d，10%高渗盐水90 ml/d口服治疗后，血钠波动在121.1~131.7 mmol/L↓，患者仍有恶心、呕吐伴乏力，为明确低钠原因入院。

    既往史：5年前行头颅CT检查提示垂体瘤，未行激素测定及治疗；腔隙性脑梗塞病史3月；肩周炎2月余，曾口服“洛索洛芬钠”胶囊；否认肝炎、结核病史；无药物过敏史，无输血史。

    入院后查体：T 36.3℃，R 18次/分，P 80次/分，BP 120/80 mm Hg，神清，精神可，言语清，皮肤粘膜无黄染及皮疹，周身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眉毛、腋毛脱落，粗测视野颞侧缺失，颈软，无抵抗，气管居中。甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹软，无压痛，肝脾未触及；腹部叩鼓音，无移动性浊音，双下肢轻度水肿。

    初步诊断：
    1.低钠血症  原因待查
    2.垂体瘤  腺垂体功能减低？

    辅助检查：
    1.血尿便三大常规正常，肝肾功能正常。血钠：131.0 mmol/L（5月21日）、131.0 mmol/L（5月25日）、137.0 mmol/L（5月27日）、137.0 mmol/L（5月29日）、138.0 mmol/L（5月31日）。
    2. 甲状腺功能（2010年5月24日）：TT3 2.12 nmol/L（1.3??3.1 nmol/L），TT4 80.52 nmol/L（66~181 nmol/L），TSH 1.060 mIU/ml（0.27~4.2 mIU/ml），FT3 3.83 pmol/L（3.1~6.8 pmol/L），FT4 12.63 pmol/L（12~22 pmol/L），TPO-AB 10.31 IU/mL （≤34 IU/mL）。2010年5月31日：TT3 1.22 nmol/L，TT4 88.83 nmol/L，TSH 1.130 mIU/ml，TPO-AB 6.88 IU/mL。
    3. 肾上腺功能（2010年5月24日）：血皮质醇（0:00）1.54 mg/dl，（8:00）1.48 mg/dl（4.3~22.4 mg/dl），（16:00）1.61 mg/dl（3.09~16.66 mg/dl）。24小时尿游离皮质醇14.5 mg（17.34~116.2 mg）。血醛固酮 113.71 pg/ml（60~170 pg/ml）。2010年5月31日：血皮质醇（0:00）1.86 mg/dl，（8:00）2.61 mg/dl，（16:00）2.41 mg/dl，24小时尿游离皮质醇57.01 mg。 肾上腺CT正常。
    4. 性腺功能（2010年5月24日）：促黄体生成素1.09 mIU/ml（1.7~8.6 mIU/ml），促卵泡激素1.86 mIU/ml（1.5~12.4 mIU/ml），催乳素7.53 ng/ml（4.04~15.2 ng/ml），雌二醇5.00 pg/ml（7.63~42.6 pg/ml），孕酮0.03 ng/ml（0.2~1.4 ng/ml），睾酮0.02 ng/ml（2.8~8 ng/ml）。
    5. 垂体功能（2010年5月24日）：TSH 0.969 mIU/ml，ACTH < 10 pg/ml（＜46 pg/ml），GH < 0.05 ng/ml（0.06~5.0 ng/ml），PRL 7.09 ng/ml（4.04~15.2 ng/ml），FSH 1.42 IU/L（1.5~12.4 IU/L），LH 0.81 IU/L（1.7~8.6 IU/L）。

    影像学检查如图所示：

    临床诊断：垂体卒中 腺垂体功能减退

    入院后诊疗经过：给予患者醋酸泼尼松片（早5 mg，16:00时2.5 mg）口服后，患者恶心、呕吐、乏力症状明显好转。随醋酸泼尼松的应用，逐渐减少口服高渗盐的剂量，患者血钠不但没有下降，反而一直上升，直至正常。高渗盐停用后血钠也维持在正常范围。

    病例讨论：

    垂体卒中一般指垂体瘤的梗死、坏死或出血。绝大多数学者报告的病例包括生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促皮质素（ACTH）、黄体生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH）及无内分泌功能的垂体腺瘤的卒中，但某些学者将非瘤体的梗死和出血称为垂体卒中。本病目前尚无一致公认的分型。有些学者根据临床表现将其分为暴发型和寂静型。暴发型主要症状为突发剧烈头痛、呕吐伴急剧视力恶化、眼肌麻痹，或急性垂体功能改变。寂静型则无此急性症状，仅由垂体手术、尸检、头颅CT、MRI、激素测定或随诊时病情进展或消失做出诊断。本病的发病率统计与临床病理诊断标准有关。一般认为发病率在5%-10%，其中寂静型卒中居多，暴发型仅占少数。

    垂体卒中的确切原因尚不清楚，77%查不出原因，目前认为可能与以下因素有关：①缺血因素，②血管因素，③肿瘤类型（文献报道认为泌乳素腺瘤多见），④诱发因素（如外伤、放疗、雌激素、上呼吸道感染、喷嚏等），⑤其他诱发因素：如溴隐亭、氯丙嗪、抗凝治疗、酗酒、血管造影、垂体功能动态检查、外科手术后以及蝶窦炎、动脉粥样硬化栓塞、血小板减少等。该患者既往垂体瘤病史，但未进行激素测定，本次突发头痛、视力下降，头颅MRI示垂体卒中。其病因可能为口服非甾体抗炎药（洛索洛芬钠）致血小板急剧减少后导致垂体卒中。

    垂体卒中的临床发展过程常难以预测，一经确诊就应立即给予激素替代治疗，并维持水电解质平衡，以增强抗应激能力和减轻视神经、视丘下部的急性水肿，使临床症状趋于稳定，降低病死率。

    专家点评

    本病例特点：①老年男性；②既往头颅CT示垂体瘤，无任何症状；③本次发病有突发头痛、恶心、呕吐的症状，口服“艾司唑仑”后很快进入昏迷；④化验示血小板明显减低，血钠低，甲状腺功能T3低，TSH也在正常值的偏低水平，同时ACTH、LH、FSH、GH等垂体激素偏低；⑤与5年前头颅CT比较，2010年2月28日发病时的头颅MRI显示的垂体明显增大，2010年5月14日的头颅MRI显示垂体比2月28日明显缩小（仍大于5年前）。本病例从低钠血症考虑到垂体功能低下，结合患者垂体瘤病史，突发头痛、恶心呕吐及昏迷的症状，以及发病时垂体明显增大而随后又回缩的影像学特点，符合垂体卒中的发病经过；同时患者存在垂体卒中的诱因——严重的血小板减少。

    垂体卒中常见的后果有部分性或完全性垂体功能低下，这种功能低下可为暂时性，也可为永久性。其机制目前尚无定论。一般认为卒中使垂体组织遭到压迫或破坏从而导致垂体功能低下。该患者由于当地医院条件所限，发病时并未考虑垂体卒中，仅针对血小板减少采用大剂量激素冲击治疗后逐渐减量直至停药；同时由于未考虑垂体卒中所致的腺垂体功能减退，导致患者出现顽固性低钠血症，口服补钠10 g/d仍不能纠正；根据甲功检查结果给予左甲状腺素钠片12.5 mg/d。来我院后，激素测定提示甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴均减低。给予激素替代治疗后患者症状迅速好转，低钠得到纠正，好转出院。

    垂体卒中导致的垂体危象十分凶险，若不能迅速给予激素治疗，结果难以预测。该患者尽管最初未能诊断正确，但根据血小板减少给予了激素治疗，挽救了生命。另外，垂体功能低下影响肾上腺轴、甲状腺轴和性腺轴时，替代治疗的顺序应当是先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素。本例患者血小板恢复后逐渐停用醋酸泼尼松片，单纯补充左甲状腺素钠片，存在加重肾上腺功能低下的危险。来我院后很快给予了醋酸泼尼松治疗，未出现病情的加重。还需注意的是，垂体功能低下的患者对镇静剂甚为敏感，会加重其昏迷。本病例讨论的目的在于提醒临床医生认识垂体卒中这种疾病，以便作出正确的诊断，同时掌握垂体功能低下的治疗。（河北省人民医院 李萍  马博清  宋光耀）