结核病是由结核分枝杆菌引起的严重危害人民身体健康的慢性传染病。在结核病中尤以肺结核最为常见。目前全球约1/3人口（17亿）感染结核菌，现患结核病人数为2000万。每年新发现病例800万，1/2为传染源。每年死于结核病人数280万，占各种原因死亡数的7％，为传染病单病种死亡最高者。新发现病例的95％，死亡病例的99％集中在发展中国家。估计今后10年每年约有900万新发病例。

    我国流行病学调查表明：我国肺结核患病率523/10万（593万），痰涂片结核菌阳性的肺结核病人134/10万（151万）。全国 1/3的人口已感染了结核菌，受感染人数超过4亿。世界卫生组织于1993年发布“全球结核病紧急状态宣言”，之后又于1998年提出“遏止结核病行动刻不容缓”的警告。由此可见，肺结核病情之严重、防止工作之艰难、全球对本病之重视。下面将肺结核的诊断与鉴别报告如下。

    1  肺结核的诊断要点

    1.1 肺结核的临床症状

    全身症状主要有发热、盗汗和消瘦等；呼吸系统症状主要有咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难等。

    1.2 肺结核的体征

    若病变较轻常无症状。渗出明显或有空洞可闻及中小水泡音。空洞靠近胸壁或病变范围大可闻及病理性管状呼吸音。慢性纤维空洞性肺结核可有相应体征。

    1.3 肺结核的胸部X线表现

    肺结核胸部X线表现可有如下特点：
    ①多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
    ②病变可局限也可多肺段侵犯。
    ③X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。
    ④易合并空洞。
    ⑤可伴有支气管播散灶。
    ⑥可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。
    ⑦呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。
    ⑧病变吸收慢（1个月以内变化较小）。

    1.4 肺结核的病原学诊断

    标本采集和结核菌的检测：标本来源：痰液、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏，是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分枝杆菌。

    由于我国非结核分枝杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72小时的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10％左右，又可鉴别非结核分枝杆菌，检测时间也明显缩短。

    2  肺结核的鉴别诊断

    2.1 肺炎

    肺炎与肺结核之间从症状、体征到胸部X线表现都有共同之处，是临床上经常遇到的问题。若排菌的肺结核患者，只要能考虑到结核之可能，行痰涂片抗酸染色检查，通常可及时做出鉴别。如果结核病变不典型极似肺炎或为肺结核菌阴时则鉴别相对困难，此时结核菌素试验价值较大，若无因宿主原因导致结核菌素阴性的因素存在，结核菌素阴性而排除结核或结素强阳性而诊断结核的意义极大。在表现为片状浸润阴影很难立即对两者进行鉴别时，临床上通常的做法是在尽快完善必要检查的同时进行抗感染治疗，动态观察疗效。如在短时间内病变吸收或消失，则肺炎诊断成立；如无效、加重或等待的辅助检查结果支持肺结核诊断，则可进行抗痨治疗。至于两者间临床表现与X线的不同，已如前述，此不赘言。

    2.2 肺癌

    肺结核合并肺癌之特点和异同，可见前述。此处要强调的是肺癌与结核之鉴别应依赖于病理学依据。临床上两者之鉴别需经纤支镜或经皮活检，故有条件者尽快行活检，避免将胸部X线片辗转多家医院反复会诊，以免延误诊断。

    2.3 肺脓肿

    肺脓肿多有高热、起病急和大量脓性痰临床表现，且痰多有臭味。胸部X线示脓肿壁厚且其外缘与肺组织边界不清。而结核常缓慢起病、低热盗汗。排除合并感染而有大量脓性痰。其X线表现之空洞壁相对较薄，空洞内外缘均清晰。

    2.4 支气管扩张

    典型的支气管扩张为反复发生咳嗽、咯痰或咯血。病史可追溯至数年更长。病变以下肺尤以左下肺多见。除非病情较重，普通胸部X线检查常无明显实质性阴影。胸部高分辨CT（HRCT）对支气管扩张的诊断具有极为重要价值，现认为可代替支气管造影。

    2.5 其他发热性疾病

    临床许多疑难性原因不明发热疾病，如伤寒、败血症、亚急性细菌性心内膜炎、淋巴瘤、血管炎等都涉及到与结核病的鉴别诊断。问题难在结核病并非少罕见疾病，当以一种不典型表现面目出现时，虽然医生在例行鉴别诊断分析时会想到本病，但往往在考虑到它之后支持点不多又将其排除，而去寻找其他病因。这种努力必定落空，但这弯路又似乎常常在诊断过程中重复，文献里和临床上不乏这样的教训可鉴。临床上将不典型表现出现的常见病作为疑难病例比少见病作为疑难病例，在诊断上更为困难。（肺结核的诊断与鉴别）