神经系统病变常见的症状和功能障碍是肢体瘫痪。这种障碍影响患者的工作和生活至钜，给社会也带来了莫大的负担。二战后由于肢体功能受障的伤病员增多，各种运动疗法相继出现。再后，进入和平时代，百废俱兴，人民生活得到改善，心脑血管病和交通事故等增多，损伤影响脑、脊髓等，使形成的偏瘫、截瘫、单瘫、双侧瘫等功能障碍，更需要在损伤急性期后各阶段的康复治疗。

    一、运动疗法的涌现——传统运动疗法

    20世纪50年代先后出现了下列各种运动障碍康复疗法。

    1.Brunnstrom技术：他在观察脑卒中自然恢复时可分为6个阶段。其中出现有联合反应、共同运动等原始反应。他主张利用这些原始反应和原始体位反应促进恢复过程，使病态运动模式成为功能性运动，加强肢体随意运动，形成分离运动后再恢复自主的随意运动。

    2.Bobath疗法：又称神经发育疗法。成人神经系统病变时，运动控制能力削弱，出现低级的运动模式。Bobath疗法就是通过评测认定患者运动水平停留在何种水平上，然后抑制其异常运动，按发育顺序促其进入正常运动，使功能恢复。具体的运动发育顺序是从卧位-翻身-侧卧位-坐-肘支撑和膝手位-跪位-站立-步行-奔跑。

    3.Knott和Voss的本体神经肌肉促通法（PNF）：是通过对本体感受器进行刺激，促进神经和肌肉反应能力的治疗技术。它主要是对肢体和躯干在螺旋状与对角线形成活动时加大阻力以取得肌力增强而收疗效。

    4.Rood疗法：是一种对皮肤上有控制的感觉刺激，使肌张力正常化并诱发出所需要的肌肉的反应活动和正常运动的产生。

    上述各种疗法统称为传统运动疗法。可以使康复技术师设计一个康复的合理程序。在松弛瘫痪时可以增进张力和肌力；在痉挛状态时，以方法抑制痉挛；在有“屈肌”或“伸肌”共同运动反应时则用促通运动疗法；当由松弛瘫痪发展至正常肌力时，治疗师就改变上述手法。以上各种疗法都有一定疗效。但到20世纪80年代，专家们提出质疑，认为上述方法在发表的文献中，患者人数不够多，缺少对照组，且大都不是盲法，且不能定出哪一种疗法为最好。如按照神经发育理论（Bobath）治疗，虽能获效，但在生活环境中就不能较好地发挥作用，也不能保持疗效。对疗法的效果检验评价方面做的很少。较多患者上肢功能的丧失（废用手），久之已成为认可模式。患者虽经长时康复，其最终结果仍然是残疾。

    甚至，有些学者认为康复无效。例如脑卒中以后的恢复是自然性的，是脑水肿消退，坏死组织吸收，侧支循环形成等的结果。虽然如此，经过康复工作者的努力，1989年世界卫生组织认为虽然脑损伤后有自然恢复，但康复仍然是有效的。以脑卒中为例，脑卒中患者经正规康复后，第一年末日常生活能够自理者达60%，在复杂活动中需要帮助者占20%，需要多帮助者占15%，完全依靠帮助者5%。在工作年龄中的患者第一年末30%可以恢复工作。在西方日前盛行的是Bobath法，然该法一直未能被认为是最有效方法。Kollen等曾回顾Bobath的全部概念也认为他并不优胜于其他疗法，迄今找不到任何优于其他疗法的证据。

    二、几种新疗法的出现

    上面已经说过，对传统疗法存在疑点，治疗结果不太满意，新的疗法就陆续出现。包括有运动再学习方案，强制性运动疗法，减重平板车训练，还有功能性电刺激，生物反馈疗法等。

    1.运动再学习方案（MRP）：1980年由澳大利亚两位女康复学家Carr和Shepherd提出。所出书籍我国已有译本。方案主旨认为中枢神经系统损伤后运动功能恢复是一种再学习或再训练过程。该法强调要早期活动和主动活动。重点是特殊作业（task-specific）训练，缺什么，训练和补偿什么。要控制肌肉活动练习，控制作业中各个运动成分，根据分析，设计出训练内容，但要消除不必要的肌肉活动。文献报道该法优于传统运动疗法，较Bobath法为好，特别是在运动功能上，住院天数减少，一般活动也较好。另文报道，本法在与Bobath疗法各60名卒中患者分组治疗对比中，治疗前两组患者上肢Fugl-Meyer分几乎相等，但在两组每次45～60min，每周5次，共2周的治疗后，MRP组为37.93±2.67，Bobath组为18.36±2.43，P＜0.01。说明上肢功能有较大好转。

    2.功能性电刺激（FES）：电刺激的基本原理是感觉输入本身促进神经重组。通过目标肌肉引起收缩促使相关运动，增加中枢神经系统本体感觉反馈，使运动学习和神经重组。FES在20世纪60年代由美国Liberson用于刺激腓神经成功地纠正足下垂而被广泛应用，它能使肌肉收缩和关节运动，并能降低痉挛。美国曾推出FES系列，使偏瘫患者可以重新用手抓物、握笔、吃饭、饮水和下肢瘫痪患者重新站立和步行。Popovie等对24名亚急性脊髓不全损伤（SCI、C4-7、AISB-D）分为常规治疗和常规治疗加FES治疗，发现FES显著地减少残疾和改进了手的随意握力。它超过了四肢瘫痪的常规性上肢治疗。“概述”指出，FES对卒中病后6个月内有效，特别是对腕关节的活动。但也有报告称并不优胜于普通治疗。对于下肢FES结合生物反馈疗法，效果优胜于单纯应用物理疗法、FES或生物反馈。最近一种植入式神经刺激器被证实对卒中后足下垂方面是安全和有效的，但也有认为与踝-足矫形器相比无大差别。

    3.生物反馈疗法：是一种将人们正常意识不到的体内功能变化，借助电子设备，把它转变为可以被人意识到的信号，以视觉和听觉的形式显示体内诸如肌电、皮电、心律、血压等生理活动过程，让患者根据这些信号，通过指导和自我训练，学会控制自身和随意功能，用于治疗疾病和训练的方法。本法在临床上已应用多年，认为它对手指和腕背屈动作和足下垂等功能障碍有较好疗效。对减轻痉挛或改善偏瘫侧肢体功能也有效，经治疗后皮质功能也可改变与重塑。最近报道，对膝关节伸肌运动进行视觉反馈治疗发现能改善步行功能。与单纯训练和FES相比，在任务训练和FES基础上增加肌电生物反馈，能更好促进上肢功能改善，但也有报道未发现此种效应。

    4.机器人的辅助治疗：“一对一”的康复传统治疗费人费时。在卒中偏瘫患者中以机器人来代替运动疗法操作并已取得疗效。Aisen等报道对20名脑卒中偏瘫患者进行随机、盲性研究。分标准治疗和标准治疗加4～5h/周机器人治疗，两组间进行比较。以FIM、Fugl-Meyer和MSS等量表评定，在标准组加机器人治疗在手臂与腕功能上有较好的恢复，未见有不良反应。Aibert等报道，在49名中等度到严重卒中患者6个月或更长时间的上肢以本法治疗12周未见有明显的上肢功能改进。目前大多数机器人辅助运动康复是针对上肢的，下肢的康复训练机器人技术仍在起步阶段。在对脑卒中偏瘫患者上肢功能的作用上报道效果并不一致，有的认为能改善上肢运动功能和上肢远端功能。有的则认为该疗法对腕部和手部运动功能并无帮助。目前，一项多中心RCT正在中到重度卒中后运动功能缺损患者中做机器人辅助治疗与强度相匹配的传统治疗效果进行比较。在此研究中，提供了运用机器人对上肢近端和远端关节的互动的运动练习，可望得出机器人辅助治疗对上肢远端功能是否有效的结论。

    5.强制性运动疗法（CIMT）：一种对健侧上肢通过佩戴连指手套等限用，病侧上肢强制使用的疗法，1980年由Wolf和Taub肯定使用以治疗卒中后偏瘫者的上肢功能。理论在于克服病变肢体功能障碍“习得性废用”，使上肢功能有所恢复。其入选患者病瘫手应先有3个10°，即腕背屈，拇指和诸手指中能伸展10°时（腕背屈原定是20°），入选患者病侧上肢每日至少活动6h（包括塑形操作），连续2周。治疗后得到fMRI、PET、脑磁图等证实。即这些证据表明，CIMT能促进卒中后慢性恢复阶段的运动控制能力和运用能力。使脑功能得到重组。在国外已有较多文献的报道。该法且可用于治疗局部手肌肌张力障碍，儿童脑瘫和外伤性偏瘫等。对失语症、久治疗效欠佳者均有一定疗效。在我国近年来也有类似文献报道用该法治疗卒中后偏瘫手等，如赵军等、何尤久等和瓮长水等，均在与对照组比较下，上肢障碍取得了一定治疗效果。

    在国外由于偏瘫患者每日连续活动治疗6h，年老患者承受不了，现已由Pag等改变作法，对患者进行每周3d，每日30min的分级任务训练，同时每天健侧上肢佩戴连指手套5～6h，共训练10周。结果显示，这种疗法优于上述的2周疗法。Dromerick等对患者进行每周5d，每日2、3h的分级任务训练，每天佩戴连指手套6h，共训练2周。2h和3h治疗组手运动功能均有所改善，但2h治疗组改善更为显著。不过“概述”指出，腕关节和手指自主伸展<10°的患者能否在CIMT中受益尚无一致结论。

    6.减重平板车步行训练（BWSTT）：一种在下肢瘫痪动物身上经步行训练器治疗取得成效后移植于人的截瘫或偏瘫以及其他一些下肢功能障碍也取得了功效的疗法。疗法分为两部分，一是由改良的降落伞将患者吊起减重约30%～40%后逐步减少减重，直至不减重行走；另外，由平板步行器由开始较小速度0.07～0.11m/s，结束时达0.12～0.23m/s，人在上反向行走。由于不能步行或需要很大辅助的卒中偏瘫患者进行这种步行训练能改善其步行能力，地面步行速度明显增快。这是一种特殊任务（task-specific）疗法，即“要想学习行走，就必须去走”。它与坐位或立位下进行肌张力抑制的动作与步态预备任务的传统疗法不同。当进行以步态为导向训练时，步速和步距均显著提高。渐进性活动平板车训练能改善心肺功能和一定的平衡姿态，在6min步行试验中，显示步行的节能性和增加耐力，与MRI证实经该项训练后可有皮质的功能重组。

    然而，也有研究认为BWSTT不比传统方法在提高能力方面更有效。Franceschinni等对97名卒中后6周内偏瘫患者分常规治疗组加BWSTT和常规治疗组加地面步行训练做疗效比较，所有患者在治疗4周后，由量表在治疗后2周和6个月时评价，两组均能行走，量表在治疗末和6个月时随诊均显进步。差别须在更多卒中患者得出结论。BWSTT的作用机制目前多以中枢模式发生器（CPGs）来解释，即CPG是一种神经元网络，一种特殊性的中间神经元环路，能够发出节律性输出，如运动、步行、呼吸、咀嚼等自激持续行为。运动一开始，就能自动重复进行，不需要更多意识参加。在脑和脊髓中均存在这种CPG，在瘫痪时借助减重躯体藉下肢在平板车上的活动，激活了CPGs并接受脊髓上输入控制和反射调节，产生运动输出，改善行走能力。

    BWSTT器在我国已引进和自行生产。已有较多的在偏瘫肢体和截瘫肢体在步行上取得改善的报道。范晓华等对20例胸段完全性脊髓损伤患者，分治疗组和对照组各10例，在综合治疗基础上，及早应用BWSTT，初始减重30%，平板车速度为0.16km/h，每次30min，每天1次，每周5次，连续训练3个月，经用相适量表治疗前后评定，发现BWSTT可改善脊髓损伤引起的下肢骨骼肌萎缩和提高脊髓损伤患者的步行能力。

    三、当今拓展的几种疗法

    1.运动想象疗法（motorimagerytherapy，MI）：是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，在脑中反复模拟、排练，但不伴有明显的身体运动，即没有任何的运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动特定区域，从而达到提高运动功能目的。研究提示脑中运动想象时，虽然没有明显的身体动作，但在想象时的脑中变化，经用脑电、PET或fMRI测定，证明使用的神经网络与实际动作大部分相似。在国外于20世纪80年代即相继用于功能训练。研究者发现在卒中3周后运动功能有所恢复时，在第2次PET检查时健侧运动前区有明显的激活。

    另有研究显示运动想象和实际运动同样激活双侧运动前区、顶叶、基底节、小脑，说明脑在功能上的重塑。故作为网络激活的一种手段可改善脑卒中偏瘫上下肢的运动功能和日常生活能力。疗法适用于脑卒中任何阶段，不依赖于患者的残存功能，但又与患者的运动密切相关。张裴景等曾对亚急性期（病程13～35d）脑卒中62名在药物和常规治疗基础上分为本疗法组和对照组，2个月为一疗程，以FMA、FIM量表评分，结果证实本疗法结合作业疗法能明显改善卒中偏瘫上肢及手功能和ADL能力。文

    中还介绍了具体做法。每日一次，每次10～15min为宜。闫彦宁等应用本法对卒中偏瘫患者步态恢复进行了观察，设有对照组进行两阶段交叉试验研究，分别在每阶段前后评测10m最快步行速度、跨步长、两侧步长及FMA（下肢部分），结果显示在常规康复训练中，结合应用运动想象疗法可以改善脑卒中慢性偏瘫患者的步态和行走能力。然而“概述”提示认为涉及心理想象，原病灶部位的个体差异会影响到心理意象而干预应用。另外对上述能改善上下肢功能的作用，目前证据上还有矛盾。

    2.镜像疗法：将一镜置两肢间（上下肢均如此），病变肢体在镜后，不使出现，令患者注视镜内，镜内肢体实际上为无病肢体，令患者两肢体活动，但病变肢体始终躲掩着。患者“见到”病变肢体在镜内良好活动着，而无疼痛和“学习”一种活动而无伤害，它由Ramachandran等用于截肢后的幻肢痛而收效，后移植于治疗卒中后偏瘫障碍，同样获得疗效。Yavnzer等对亚急性卒中40名偏瘫患者以本法随机对照每天30min操作，总共4周，改进了手的功能，双臂活动Brunnstrom分期也改进，FIM（ADL）值也增加等。

    我国张洪翠等在选择30例8周内卒中偏瘫患者以本法对上肢进行治疗，治疗前后应用了FMA、ARAT、MAS量表进行评测，同时还应用了视觉模拟评分和BI评测，结果说明本治疗在与对照组相比时，能提高患者的上肢的运动功能和减少上肢疼痛，但对患者的ADL和痉挛程度改变不大。该疗法的优点是简单，易操作，设备有限。

    对卒中偏瘫取得的疗效，其机制可能涉及运动想象、镜像神经元系统，使双侧臂（或下肢）活动两侧合一，对未学习已获得学习的有病肢体错误地认为是正常活动。镜像神经元系统发现已有十多年历史。当人类见到新行为，效仿此种活动时，大脑运动前区一组特殊细胞有放电现象，故名为镜像神经元，它的存在用以帮助人类学习，是人类模拟仿制能力的重要神经性实质。在人脑的运动前区皮质、顶叶、颞叶和岛叶均可见到镜像神经元。除此，有一类镜像神经元，在观察新行为、语言、脸部表情和身体姿势时点燃。另一类镜像神经元则在当人们企图去认识刚才观察到后的意欲时点燃。认识意欲是感情产生移入的主要组成部分。当见到他人脸部表情不悦时，见到者的岛叶镜像神经元将被触动，而引起相同的感受，是一种感情移入的神经病学基础。由此可见，当PET检测人们进行观察、想象、模仿时，上述有关区的镜像神经元被激活，兴奋性提高，因而卒中患者接受镜像观察疗法时其肢体的运动功能就能改善。但镜像疗法时，患者是否能一直保持观察想象力值得怀疑。

    3.经颅磁刺激（TMS）的应用：1985年英格兰人Barker等将平面线圈置于健康人头皮的对应的运动皮质区，冲动可达脊髓再去肌肉使之收缩，脑运动皮质在受刺激后可记录到复杂的兴奋或抑制效应波形，因此，检测皮质内神经环路的兴奋性也成为可能。TMS不像直接电流对脑的刺激无疼痛不适感，是无创的。它分为单脉冲和双脉冲型，在TMS刺激处的皮质神经元去极化并发放动作电位。有一种快或高频率的重复经颅刺激（rTMS），通常刺激速率＞1Hz；另一种为慢或低频率的rTMS其刺激速率＜1Hz。但在不同研究中有不同定义，低频rTMS＜1Hz减少神经细胞兴奋性，抑制皮质活动，而高频率者（5～25Hz）增加细胞兴奋性，使皮质活动增加。rTMS在开始刺激后，产生较长时间持续作用，取决于刺激强度和频率，由此可增加或降低皮质脊髓束的兴奋性，改变大脑代谢和血流，调节氨基酸代谢和多种脑内神经递质。rTMS已有20多年的研究和临床应用史，对脑卒中后的偏瘫功能用后也取得神经功能的改善。此外，rTMS对抑郁症、帕金森病、癫痫、脊髓损伤和神经痛等也有效。

    四、不足与展望

    用于康复中枢神经系统病变后的瘫痪疗法虽然不少，例如传统康复疗法等，但其缺点已如文中指出，对手和足运动功能障碍仍然得不到较好的疗效。其他像妨碍运动康复的平衡功能、姿势和痉挛状态等仍然不尽如人意的得到康复。运动再学习方案和其他许多方法优胜于神经发育技术等疗法，但在我国一些新的疗法因各种原因并未得到推广。而在较新的疗法中也常因病例数少，观察时间少，跟踪时间短，特别是缺少对各种治疗剂量或不同治疗程序的相同治疗的强度进行比较。对各种治疗用于瘫痪后何时为好即时间窗的问题很少研究，取长补短的结合治疗不多。数种疗法对上肢远端功能障碍有效，但究竟哪一种治疗后最好，能好到什么程度，缺少比较研究。一些在康复单位取得的疗效如果回到实际环境中，能否经得起考验，文献中从未提及。评估用的大多是对关节活动度、肌力和Fugl-Meyer量表，缺乏对动作的活动范围、速度、耐力和精细程度描述。因而研究仍然比较浮浅，不够深入，难于在运动康复技术中，指出哪一种特定疗法最好，也无法提供最佳的治疗强度和次数。

    最理想的运动疗法应是简单、易学易做、效率高、安全和价廉。上述各种疗法均来自西方。能否在现有诸疗法中择优，要有针对性，要有一个多中心，大样本，随机对照的研究。从数量中求质量，取得一些确切的成果，造福于患者。中医中的“意念康复”能否加工使之进入现代神经康复行列？我们需要创新，为神经运动康复方法添砖加瓦。最近美国在ICF框架下公布了有关康复的“概述”，可以参阅。然而，在神经康复上想达到一个或多个理想的疗法仍任重道远，需要创新和努力。（神经运动疗法的现状与进展 朱镛连）