一、全世界努力，但疼痛控制形势依然严峻

    1982年世界卫生组织（WHO）制定的目标是2000年让全世界癌症患者无痛，21世纪最初十年被WHO定为“攻克疼痛”的十年。2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会提出消除疼痛是基本人权。2002年第十届国际疼痛大会上达成共识，将疼痛列为第五生命体征。

    尽管本领域研究受到重视并获得很多进展，但目前慢性疼痛作为一种疾病，患病率仍居高不下，美国为9%～13%，加拿大为10%～18%。我国疼痛患者可能超过2亿人，其中骨骼、肌肉疼痛症状的患者约占全国人口18%，疼痛性疾病发病率高达20%；在成年人中大约30%患有慢性疼痛，约有2/3的门诊患者伴有各种疼痛性疾病或症状。2010年第十四届世界临床疼痛大会列出的癌性痛、中枢痛、颈肩腰背腿痛、软组织痛、神经病理痛、糖尿病周围神经痛等疼痛类型，仍缺乏有效治疗手段，因此攻克疼痛的道路仍然漫长。

    二、常规治疗除理疗外，主要包括药物和手术

    疼痛治疗分类包括病因治疗、疼痛途径阻断治疗、提高疼痛阈值及改变疼痛反应。1986年，WHO提出三阶梯止痛治疗策略，即根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。第一阶梯用药以阿司匹林为代表的非阿片类药物。第二阶梯用药以可待因为代表的弱阿片类药物。第三阶梯用药以吗啡为代表的强阿片类药物。最初，这套方案只是针对癌性疼痛，近年来开始用于非癌性疼痛。辅助用药适用于三阶梯治疗的任何一阶梯，减少阿片类药物用量及不良反应，但大多显效缓慢，缺乏统一用药标准，这些药物包括皮质类固醇、抗惊厥药、抗抑郁药、N-甲基-D-天门冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体拮抗剂、抗心律失常类。

    手术治疗分为：
    （1）破坏阻断手术：脊髓传导束切断、脊神经后根切断、立体定向脑内核团毁损等破坏性手术；
    （2）刺激手术：深部脑刺激术（DBS）、脊髓刺激（SCS）、慢性运动皮质刺激术（MCS）（属于神经修复类手术）；
    （3）去除病因的手术：神经减压术（属于神经修复类手术）。三叉神经痛治疗发展体现了病因治疗。

    三、疼痛神经修复治疗策略产生和发展的新思路

    对神经病理性疼痛，传统常规思路是，直接阻断、破坏、抑制疼痛受体和（或）疼痛通路。虽然发生疼痛的机制很复杂，但疼痛无疑均是在神经病变后出现的神经损害或激惹。是否可以采取非“麻醉”或非“阻断”的路径和策略，去治疼痛的“本（源）”？修复导致疼痛的异常的、损伤的那些神经构筑，恢复神经通路信号平衡，改善感受器的微环境？

    疼痛神经修复治疗与疼痛病因治疗相比较，疼痛神经修复治疗≈疼痛病因治疗，两者并不完全相同，前者治疗思路上更为积极，强调无痛性神经重塑，良性神经塑形，这些不等于单纯的解剖学上的结构修复。疼痛神经修复学＝病因治疗＋良性神经塑形。

    四、疼痛神经修复学的研究方向

    四个主要方向：
    （1）治疗目前尚无有效治疗手段的慢性顽固性疼痛；
    （2）治疗疗效需要提高的疼痛；
    （3）治疗在缓解疼痛的同时，需要治疗其他疾病，如脑脊髓神经功能修复、改善循环的疼痛；
    （4）提高现在有效治疗的新思路：例如三叉神经痛→手术→微创细胞学修复？脊髓电刺激→细胞学修复干预？急性疼痛的修复学干预价值？

    五、神经病理性疼痛是修复策略研究的重点

    1994年国际疼痛研究协会将神经病理性疼痛（神经痛）定义为“由于神经系统原发性病变或功能障碍引起的疼痛”。以疼痛为主诉就诊的患者中，约1/3是急性疼痛，2/3是慢性疼痛。而在慢性疼痛患者中有1/3是神经病理性疼痛。神经病理性疼痛主要表现为自发性持续疼痛或爆发性疼痛，以及由伤害性刺激或非伤害性刺激诱发的程度放大的疼痛。

    神经病理性疼痛患病率高达6.0%～7.7%。主要包括中枢痛，例如脑、脊髓的血管损伤、多发性硬化、外伤性脑、脊髓损伤、脊髓空洞症、帕金森病和糖尿病周围神经痛等。我国20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%，其中糖尿病周围神经病变的患病率高达56.5%。我国痛性糖尿病神经病变的患病率约为糖尿病患者的40%～50%，并随着糖尿病患病时间延长而增加。在2型糖尿病患者中进行的10年随访对照研究显示，痛性周围神经病变发病率从基线时的7%增长到10年后的20%。国外报道20%～24%糖尿病患者患有糖尿病周围神经痛。

    神经病理性疼痛机制：异常（异位）神经元放电、损伤轴索的再生芽（如残端瘤、糖尿病周围神经病）、与Na＋通道有关、与小神经元的PN3通道可能有关、病理性纤维联系、伤害性感受器超敏（糖尿病鼠）、交感神经系统的影响、神经干炎症。以上异常又可通过中枢超敏、脊髓结构重组、皮层结构重组、抑制性通路功能下降产生病理生理反应。最近研究发现，在中枢神经系统中，免疫细胞和分子在神经病理性疼痛过程中发挥着越来越重要的作用。神经损伤后外周的肥大细胞、中性粒细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞等免疫细胞所产生的级联炎性反应以及胶质细胞的激活是神经病理性疼痛形成和维持的关键因素。这些免疫细胞通过释放大量炎性介质最终导致疼痛的产生。灶性神经炎症是产生神经病理性疼痛的重要原因。

    六、细胞移植与疼痛神经修复学

    细胞移植治疗是疼痛神经修复学干预方案的重要组成部分。神经修复类细胞包括胶质类细胞（如嗅鞘细胞、许旺细胞）和间充质细胞（如脐带间充质细胞、骨髓基质细胞）。细胞移植的途径包括局部实质内移植、鞘内移植、血管内移植。发挥疼痛治疗作用机制：神经修复、免疫-炎症调节、改善微循环、最终改变神经的损害或激惹状态[5-7]。

    目前基础研究和临床研究证实，基于细胞治疗的疼痛修复学，对于各种慢性、难治性颈肩腰腿痛、颈椎病脊髓出血后顽固性疼痛、脊髓损伤后顽固性神经性疼痛、脑卒中后疼痛、糖尿病周围神经痛，有重要治疗前景，许多顽固性疼痛患者，可以获得较为明显的改善，甚至治愈。

    七、其他疼痛修复治疗手段综合应用，期待进一步提高临床疗效

    目前主要有：
    （1）修复因子药物近距离注射：神经生长因子（NGF）对大鼠神经源性痛有治疗作用，且大剂量比小剂量作用更为明显，其机制可能与抑制脊髓中Fos蛋白表达有关。鞘内注射NGF，能减少反应性胶质细胞增生，纠正神经病理性疼痛大鼠模型的神经营养因子受体的异常表达，保持脊髓内环境稳定，有效缓解疼痛。脑蛋白水解物具有与天然NGF相同的作用，维持移植神经细胞存活，诱导神经元分化，促进神经突触形成。
    （2）臭氧局部注射：在减少组织充血、促进水肿消散、降低局部温度和增加关节运动等方面有显著效果；能刺激拮抗炎症反应的细胞因子和免疫抑制细胞因子释放；刺激抗氧化酶的高表达，以中和炎症反应中过量的活性氧；促进炎症吸收的作用；抗炎作用：因神经末梢可被炎症因子激活而产生疼痛，而臭氧的强氧化作用，能使炎性化学物质迅速失活，达到抗炎止痛作用。
    （3）局部深部肌肉热疗、软组织内热治疗：机制是改善局部组织血液循环，减少炎症介质的释放，减少肌肉的自发性电活动。（疼痛神经修复学：疼痛治疗新思路 陈琳，黄红云，左焕琮）