一般资料：患者女，50岁。

    主诉：间断上腹痛2个月，气短1个月

    既往史及现病史：患者2个月前无明显诱因出现间断上腹部胀痛，伴恶心、偶有呕吐，无发热、黄疸、呕血、黑便；自服中药治疗无效。1个月来渐感胸闷、气短，活动时加重，但无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血。患者症状进行性加重，夜间不能平卧，双下肢凹陷性水肿，尿量减至500 ml/d。为进一步诊治转入我院。患者发病以来体重下降约3 kg。否认既往心脏病、肝炎、结核病史。

    体格检查：T 36.2℃，P 75次/min，BP 90/50 mmHg，高枕卧位，无黄染、紫绀（自然状态下指血SO2 94%），浅表淋巴结无肿大；颈静脉明显充盈，双下肺呼吸音低，有早搏，胸骨左缘2～3肋间可闻及II～III/6级收缩期杂音。腹略膨隆，中上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未及肿块，移动性浊音（±）。双下肢凹陷性水肿。
 

   
    实验室检查：
    血常规：白细胞11.4×109/L，中性粒细胞89.3%，血红蛋白131 g/L，血小板314×
    尿常规、便常规+潜血正常。
    肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）497 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）532 U/L，碱性磷酸酶（ALP）186 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）136 U/L，总胆红素（TBil）1.63 mg/dl（正常值1.3 mg/dl），直接胆红素（DBil）0.80 mg/dl，白蛋白（ALB）33 g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）1.0，乳酸脱氢酶（LDH）866 U/L，血清肌酐、尿素氮正常；凝血酶原时间18.1 s，激活的部分凝血活酶时间27.2 s;乙肝表面抗原（HBsAg）、抗HIV抗体（-）。
    B超：胰腺体部5.7 cm×4.3 cm低回声占位，回声欠均匀；肝脏回声均匀，胆管无扩张；腹水。
    CT（图1）：双侧胸腔积液，下肺实变；胰体部软组织肿块，胰腺癌可能大，腹水，无腹膜后淋巴结肿大。
    心电图（ECG）：房室交界性心律，短阵房性心动过速，伴室性期前收缩，呈二联律。
    超声心动图（UCG）：下腔静脉（IVC）明显增宽（内径29 mm），其内可见实质占位回声，右房（RA）、右室（RV）及RV流出道内分别见61 mm×22 mm、32 mm×21 mm、30 mm×23 mm不均质的实质肿块（其中RA内充满占位），考虑肿瘤回声；左室收缩功能（射血分数54%）及室壁运动未见异常，左房轻度增大（内径41 mm），轻度肺动脉高压（收缩压46 mmHg），少量心包积液（图2、3）。

    考虑胰腺肿瘤（胰腺癌可能性大）心脏转移诊断基本成立。本应进一步查CA199以支持胰腺癌诊断，行胸腹部增强CT、头颅CT、核素骨扫描除外其他部位转移的可能，为手术做准备。但因患者病情危重（随时有RV流出道梗阻加重、猝死可能），手术风险极大，且家庭经济困难，家属表示放弃进一步治疗离院。

    讨论：1.具体诊断？诊断依据？

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