肾综合征出血热（Hemorrhagicfeverwithrenaldrome,HFRS）为布尼亚病毒科汉坦病毒属中的某些病毒感染引起的自然疫源性疾病。1978年和1981年韩国和我国学者先后成功分离到汉坦病毒（HV）后，为HFRS的研究获得了突破性进展，但由于部分病例进展快，病情复杂，给诊疗造成了一定的困难。本文重点介绍HFRS诊断和治疗中的一些问题。

    有人试验用HIV的env基因来诱导出抗HIV的细胞及体液免疫反应。一项研究显示：艾滋病的治疗性疫苗V1可使终末期艾滋病患者的生存时间延长，是未使用疫苗患者生存时间的15.8倍。虽然抗艾滋病病毒的治疗在不断进展，然而还没有一种特效药，同时对于休眠的HIV病毒还没有找到治疗方法，HIV的治疗任重而道远。

    1　 肾综合征出血热（HFRS）发病机理

    HFRS的发生与免疫损伤和病毒直接作用有关，各种细胞因子的介导作用在HFRS的发病机理中所起的作用越来越受到重视，HV能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞释放各种细胞因子和炎症介质，IL-1、TNFα、血浆内皮素、血栓素β2可引起休克，脏器损伤和减少肾脏血流量，是引起和加重肾脏及多脏器功能障碍的重要原因，IL-6、IL-10在HFRS的发病机理也起着重要的作用。

    2　 肾综合征出血热（HFRS）临床表现

    2.1　发热期主要表现
    ①发热及全身中毒症状：发热是本病的重要表现，以高热多见，体温波动在38~40℃，1/3患者体温高达40℃以上。多数患者起病急骤。热程3~7天，平均5天，亦可达10天。热程越长，体温越高，病情越重。典型病例热退后病情加重。全身中毒症状有困倦无力，全身肌肉关节酸痛，食欲减退，恶心、呕吐，可因剧烈腹痛、腹部压痛及反跳痛而误诊为急腹症。重症患者出现嗜睡、烦躁、谵妄及抽搐等神经精神症状。
    ②毛细血管损害：充血、渗出和出血现象，包括“三红”，表现为颜面、颈部、上胸部皮肤充血、潮红，结膜充血似酒醉貌；部分患者出现结膜水肿、全身浮肿，由于渗出而出现头痛、腰痛和眼眶痛即“三痛”症状。出血表现为软腭、口腔黏膜、球结膜以及皮肤出血点。典型皮肤出血点分布在腋下、前胸及后背，呈条索状、挠抓样淤点和淤斑，亦可有鼻出血、咯血、血尿和消化道出血。
    ③肾脏损害：病后1~2天即可出现，主要表现为尿蛋白、镜下或肉眼血尿、尿量减少、尿中膜状物。

    2.2　低血压休克期表现
    多发生在病程4~6天。一般在退热前1~2天或热退同时出现血压下降，表现为面色苍白、四肢厥冷、发绀、脉搏细弱、尿量减少。重型患者血压可下降为0/0mmHg,脑缺血时可出现谵妄、烦躁、神志不清。

    2.3　少尿期表现
    多发生在病程的5~8天，一般持续2~5天。轻型可越过此期，亦可与低血压休克期同时存在，或表现为发热、低血压、少尿三期重叠。24小时尿量少于1000ml为少尿倾向，少于500ml者为少尿少于50ml者为无尿。此期有高氮质血症、高血钾等急性肾功能衰竭表现。亦可有严重的高血容量综合征、心力衰竭、肺水肿和脑水肿等；严重出血多发生于本期，包括消化道、呼吸道、颅内出血和肾破裂出血，是病情危重的表现。此期病情严重，病死率高。

    2.4　多尿期表现
    可分为三个阶段，即多尿移行期、多尿早期和多尿后期。移行期及多尿早期：尿量可增加至每日2000m,l但肾小管功能尚未恢复，血尿素氮及肌酐仍异常或持续升高，症状及病情仍严重，仍可发生少尿期的各种并发症而死亡。多尿后期尿量不断增加至每日3000ml以上，一般为4000~6000ml/d,多者达10000ml以上。此时氮质血症及临床症状均逐渐好转。

    2.5　恢复期表现
    多数患者在病后3~4周开始恢复尿量逐渐减少并接近正常，每日尿量2000ml左右。食欲增加，体力逐渐恢复，各种实验室检查指标基本恢复正常。

    2.6　肺综合征出血热
    汉坦病毒肺综合征pulmonarysyndrome,HPS）是一种由新型汉坦病毒感染引起的急性呼吸衰竭为主要表现的疾病，病原体于1993年首次被确认，病理改变为非心源性肺水肿，病情凶险，病死率高达76%。临床表现可分为前驱期、心肺期和恢复期：①前驱期：发病急，有畏寒、发热、肌痛、头痛、乏力等中毒症状，发热一般为38~40℃。由于前驱期的症状无特异性，故很难与流感及无菌性胸膜炎等热性病相区别。②心肺期：以发热、缺氧和低血压为主要特征。患者多数在发病12~48小时临床症状突然加重，并迅速发展成非心源性肺水肿引起的呼吸功能不全，表现为烦躁不安、呼吸困难、唇指发绀，有严重低氧血症，呼吸频率大于35次/分钟，心律增快，体检肺部可闻及粗大或细小罗音。胸片可见细网状阴影、毛玻璃状改变或肺纹理增强，进而出现肺泡性水肿，胸片显示两肺弥漫性浸润及胸膜渗出，部分患者出现胸腔积液或心包积液。重症患者可出现低血压、休克、窦性心动过缓或心动过速、心律失常等。仅少数患者发现有球结膜充血、水肿，皮肤黏膜出血点或出血斑。病程中无明显的肾脏损害，亦无HFRS典型的五期经过。

    3　 肾综合征出血热（HFRS）诊断

    3.1　流行病学史
    在HFRS疫区及流行季节，或2个月内有疫区旅居史，既往无HFRS病史，无HFRS疫苗接种史。

    3.2　临床表现
    凡具备三大主要症状与五期经过者诊断并不困难。若有退热后病情加重或血压先低后高，尿量先少后多，或发热后出现不明原因的肾功能不全表现者，均应考虑HFRS的诊断；对于非典型病例、非肾脏损害表现突出的特殊病例的诊断，需借助于实验室检查。

    3.3　实验室检查
    血常规：白细胞升高、血小板下降、血红蛋白升高。早期出现异形淋巴细胞或类白血病样反应均有助于诊断。尿常规：尿蛋白最早出现在病程的第二日，并迅速增至+++~++++,可伴有红细胞、白细胞及管形或尿中出现膜样物，对早期诊断有重要意义。血清学检查：包括血清特异性抗体IgM阳性，恢复期抗体IgG上升4倍，患者血液中查到汉坦病毒RNA。

    4　 肾综合征出血热（HFRS）治疗

    4.1　 肾综合征出血热发热期治疗
    早期应用抗病毒治疗（病程5天以内）能减轻病情和缩短病程，可应用病毒唑、干扰素；出血热单克隆抗体的应用尚在临床实验当中。对体温过高、头痛剧烈、中毒症状重者可在严密观察下应用解热镇痛药或皮质激素，早期适当补液可减少或预防低血压休克的发生。

    4.2　 肾综合征出血热低血压休克期治疗
    低血压休克期的治疗原则应为积极扩容，注意纠酸、保护重要脏器功能。低血压休克的病理生理变化为大量血浆外渗导致有效血容量下降，早期快速有效补充适当比例的晶、胶液体是治疗的关键，常用液体有平衡盐、5%碳酸氢钠，胶体液体包括血浆、白蛋白及低分子右旋糖酐等。对于已发生休克者可快速输入5%碳酸氢钠250m,l平衡盐500m,l白蛋白10~20克或血浆200ml（作为1个扩容单位），以上液体既扩容同时可纠正和防止酸中毒，可使血压迅速回升，回升后再调整输液速度及液体成份，液体应维持小时以上。重症患者可应用皮质激素，休克纠正后若尿量仍少，可试用利尿药，既可帮助判断少尿原因，又可尽早排出休克过程中所进的过量液体，减少高血容量综合征的发生。

    4.3　 肾综合征出血热少尿期治疗
    4.3.1　稳定内环境
    主要包括保持水、电解质及酸碱平衡，应根据患者的出量及实验室检查结果，严格控制补液量，输液量一般为前一天出量加400~500m,l张力为1/4。
    4.3.2　促尿
    少尿和无尿者可静脉注射速尿mg,4~6小时1次，24~48小时后仍无尿者可暂停利尿药。
    4.3.3　导泻
    利尿效果不满意时应及时应用导泻剂治疗。导泻是简便有效的治疗方法，尤其适用于基层医院无透析条件的情况下，方法包括中药：大黄、番泻叶及口服甘露醇等，适用于高血容量综合征、高钾血症、高氮质血症等患者。严重的消化道出血及循环功能衰竭时不能应用导泻疗法。
    4.3.4　透析治疗
    该项治疗是降低高氮质血症、消除体内水潴留、对有急性肺水肿先兆、高血容量综合征和高血钾症患者最为有效的方法。
    透析的指征：
    ①少尿>5日或无尿>2日；
    ②水肿明显或有心衰、肺水肿先兆；
    ③BUN高于正常3倍；
    ④血钾≥6.0mmol/L
    ⑤出现肾型脑病或其它严重并发症者。
    透析方法有两种：即腹膜透析和血液透析，前者方法简单适应于基层医院血液透析要求要有一定的设备。血液透析的方法包括传统的血液透析（Hemadialysis,HD）、连续性血液净化（Continousrenalreplacementtherapy,CRRT）。治疗时机的选择是血液净化成败的关键，传统的治疗适应症在治疗过程中已受到了不同程度的挑战，尽早透析可有效提高治疗效果，对重症患者当休克完全纠正后就可考虑血液净化。血压、心律及血红蛋白恢复正常作为休克纠正的重要指标，特别是血红蛋白恢复正常，表明血容量已补足且无血浆继续外渗，即可应用连续性血液净化CVVH或CVVHD治疗。
    4.4　多尿期治疗
    多尿移行期、多尿早期处理原则基本同少尿期，此期氮质血症达高峰，并发症多，死亡率高，多尿后期注意补充水和电解质，适量增加蛋白和高热量饮食，促进肾功能恢复。
    4.5　恢复期治疗
    应增加营养，适当进行锻炼。