男，67岁，69kg，诊断：腰椎管狭窄（L4∕5间隙）拟行：腰后路减压固定术。术前检查：血常规，凝血四项，尿常规均正常，肝功能中谷丙转氨酶稍高52mmol∕L，电解质未查， ECG：窦速，大致正常。入室BP176∕100mmHg，HR82次∕min，SpO298，意识清楚，精神紧张。

    麻醉过程：右侧卧位L2∕3穿刺，落空感明显，头端置管3.5cm顺利，俯卧位，回吸无血无脑积液硬膜外给实验量3%盐酸氯普鲁卡因3ml，10分钟后双脚有发热感，平面在L3∕4，追加5ml，在此过程中BP有降低并维持在130~140∕80~60mmHg，HR70~90次∕min，静脉输入生理盐水500ml。 5min后开始手术（L4∕5间隙切口），切皮时有疼痛感，再次追加5ml，并将头孢噻吩钠2g∕100ml生理盐水静脉滴入，10min后患者BP出现下降趋势，并诉头晕，舌头发麻，此时抗生素已快速输完，开始胶体扩容，BP持续下降最低降至50~40∕30~20mmHg，HR90~110次∕min,间断给予多巴胺20mg，阿托品2mg，地塞米松20mg，心律下降至38次∕min,间断给异丙肾10μg，停止手术改为仰卧位，并同时进行胸外心脏按压，经口气管插管3次失败后改为喉罩插管，机控呼吸，之后多巴胺30~20μg∕kg∕min，异丙肾0.04~0.02μg∕kg∕min持续泵入，几分钟后维持BP80~70∕40~30mmHg，HR110~130次∕min，血气分析PH7.3，PaCO250mmHg，BE-3.5mmol∕L, K+3.5mmol∕L，静点NAHCO3150ml，10%氯化钾1g，丹红30ml∕500mlNS，甘露醇250ml，20min后患者自主呼吸恢复，在转换机控变为手控呼吸之前出现严重人机对抗，ECG示窦缓，室早，短阵室速，变为室颤，再次胸外按压，经两次除颤后静推肾上腺素1mg，转复为窦性后HR120~140次∕min BP120~100∕70~50mmHg，心肺稳定后手控辅助呼吸并迅速转至ICU。36h后患者自主反应恢复，48h后清醒，72h后一般状况良好返回普通病房。

    分析

    该患者麻醉后出现休克的原因分析与以下因素有关：

    （1）局麻药物过量：硬膜外间隙随增龄而变窄，容积减少；椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少，容易导致平面较高，加之老年人呼吸及心血管系统储备能力明显降低，对椎管内麻醉造成的循环和呼吸容易抑制的代偿调节能力差，特别是高平面和广范围的阻滞，容易出现明显的低血压。其自主神经系统的自控能力不强，不能有效的稳定血压，甚或造成意外或诱发并存症突然向恶性发展。因而老年人对局麻药的需要量普遍减少，13ml的3%盐酸氯普鲁卡因对老年人来说有些量大了，老年人椎管内的局麻药实际需要量应与病人的体格、年龄、手术部位、阻滞范围密切相关，给药时应该酌减剂量，必要时应采用“滴定”（titration）的方法。

    （2）局麻药物中毒：该病人在给局麻药前回吸并未见血，但出现了口内发麻的表现，无法排除注药部位距离血管较近吸收入血过快而出现的局麻药中毒，在此过程中正在快速静点抗生素头孢噻吩钠，是否局麻药与抗生素体内发生某种反应加重心血管系统虚脱，尚难解释清楚。

    （3）体位对麻醉的影响：患者处于俯卧位，该体位下腔静脉的位置改变，下肢低垂，由此所致的血液引力作用可使体内静脉系血液重新分布，减少了回心血量。硬膜外麻醉因血管扩张，血管运动中枢功能减弱，俯卧位下血液易淤滞液心脏平面以下的身体的低垂部位，由此可显著减少有效循环血量。俯卧位由于胸廓运动受限，呼吸功能受到影响。

    （4）胸腔压力对血流动力学的影响：该例病人自主呼吸恢复后出现严重的人机对抗，造成胸腔内压力陡然升高，影响腔静脉血液回流，造成回心血量减少，同时肺动脉压力升高，使心室肌做功增加，加重心肌缺氧，出现了严重的室颤。在呼吸恢复后即给予适当的手控辅助，可以有效地预防此类意外的发生。

    此外，本例病人能够抢救成功与及时、有效、持续的胸外心脏按压也是分不开的，2010年心肺复苏指南强调了心脏按压的重要性，在本例病人的抢救中得以体现。