1病例报告

    患者女，5l岁。因发现左侧甲状腺肿物1周，于2006年9月5日入院。2年前因甲状腺功能亢进药物治疗1年余。体检甲状腺左叶可触及一约17mm×15mm实性肿物，边界不清，无压痛。拟在颈丛神经阻滞下行甲状腺肿物摘除术。术前30min肌内注射地西泮5mg，入室后建立静脉通路，监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2），血压140／80mmHg（1mmHg=0.133kPa），心律70次/min，SpO20.99。患者去枕平卧，头转向右侧，在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点附近定位第4颈椎横突，并在其上方约1.5cm处定位第3颈椎横突。以接注射器7号针头分别穿刺第4及第3颈椎横突，深度约1.5cm。第4颈椎横突反复穿刺4次才获成功，回抽无血及脑脊液后各注入0.33％罗哌卡因与0.66％利多卡因等量混合液5mL，行左侧颈深丛阻滞。随即在胸锁乳突肌后缘中点进针至肌膜下回抽无血后注药5mL行左侧颈浅丛阻滞。当完成左侧深浅丛阻滞后，又行右侧颈浅神经丛阻滞，注药8mL。注药2min后测试麻醉范围时，发现患者反应能力明显下降，讲话语音很低，进而呼之不应、意识消失、自主呼吸消失。此时血压110／60mmHg，心律65次/min，SpO20.88。即刻行紧闭面罩通气、气管内插管和机械通气，SpO2迅速升至1。检查患者双侧瞳孔约5mm，等大等圆，对光反应消失，腹壁反射、膝腱反射、跖反射均消失。机械通气后急查血气，血液酸碱度、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、剩余碱均在正常范围。继续行机械通气并严密监测生命指征。患者发生全脊髓麻醉后45min肌力开始恢复，有轻微头部及肢体扭动，呼唤有反应，但未清醒。继之在静吸复合全麻下完成手术，手术历时90min，术中各项生命体征平稳。术后在麻醉复苏室继续观察。于全脊髓麻醉后155min患者完全清醒。拔除气管导管，返回监护病房。术后随访患者对麻醉和手术无知晓，未发生与麻醉相关的并发症。术后7d痊愈出院。

    2讨论

    颈神经丛阻滞最严重的并发症是全脊髓麻醉。穿刺针误入蛛网膜下隙的原因是进针过深或进针方向偏内[l]。应用一针法行2点穿刺，误入蛛网膜下隙概率最大。本例虽采用患侧2点法穿刺注药，但考虑经数次穿刺后穿刺针已刺破椎间孔处神经根外膜，注药使局部压力增高，局麻药逐渐由破口处渗入蛛网膜下隙。罗哌卡因蛛网膜下隙阻滞用量为10～15mg。利多卡因蛛网膜下隙阻滞用量40～100mg。本例所用罗哌卡因和利多卡因用量虽未达常规蛛网膜下隙阻滞的量，但用药总量却达蛛网膜下隙阻滞用量近10倍。尽管是部分药液误入蛛网膜下隙，但临床体征表明，本例为较典型的全脊髓麻醉。出现瞳孔散大，表明阻滞范围已达中脑。因此患者很快发生意识消失。全脊髓麻醉处理原则是支持患者循环及呼吸功能，行人工通气，血压下降时加速输液及应用缩血管药。若能维持循环稳定，30min后患者可清醒。本例主要以意识消失和呼吸停止为特征，血压、心律无明显变化，考虑进入蛛网膜下隙的局麻药量较少，未造成广泛的血管扩张。本例发生全脊髓麻醉后45min肌力开始恢复，155min完全清醒。颈丛阻滞导致的全脊髓麻醉重在预防，操作应准确轻巧，不宜反复穿刺。笔者体会在寻找横突时应在距皮肤最表浅处刺及横突尖为宜，避免在较深部位刺及横突并注药。应将穿刺针向下倾斜进针并作抽吸试验，但抽吸试验阴性并不能完全排除进入蛛网膜下隙。强调注入全量局麻药前先注入试验剂量2mL并观察5min，以尽量避免全脊髓麻醉发生。