1、病例报告

    患者杨××，男性，79岁，因体重下降9年，四肢麻木半年，加重伴四肢无力1周，于2007年9月12日入院。患者3年前出现进行性体重下降，约15公斤，偶有乏力，1年前查血糖18.0mmol/l，诊为“糖尿病”，予以预混人胰岛素（不详）34u/日治疗，饮食运动控制中等，血糖波动在6－10mmol/l。1年来偶有头痛头晕，尿中泡沫增多。半年前出现四肢麻木，1周前，手足麻木加重，四肢无力加重，渐不能行走，由门诊收入院。患者既往高血压病史1年，血压最高达140/95mmHg，长期服用蒙诺10mg/日治疗，未监测肝肾功能。

    入院查体： T 36.0度，R 20次/分，P 46次/分，BP 130/80mmHg，神清语利，轮椅推送入院，全身浅表淋巴结未及肿大，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律46次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无叩痛，肠鸣音4次/分，双下肢轻度浮肿。双下肢皮温低，双侧足背动脉搏动明显减弱，上下肢肌力3级，病理征（－）。

    实验室检查：即刻血糖：8.8 mmol/l。血常规：血红蛋白107g/L，红细胞压迹 31.6％，生化全套：谷丙转氨酶7 IU/L，谷草转氨酶 17 IU/L，白蛋白34.7 g/L，肌酸激酶223 IU/L，血尿素氮17.1 mmol/L，肌酐 210umol/L，钠离子136 mmol/l，钾离子9.8 mmol/l。血气分析：PH 7.28，二氧化碳分压 30mmHg，氧分压 81mmHg，氧饱和度 94％，碱剩余 –11.5 mmol/l，碳酸氢根 14.1 mmol/l。心电图：心室率39次/分，III度房室传导阻滞，QRS波增宽为0.16s，波形呈rS，T波高尖，符合典型高钾血症表现。

    入院后拟诊为“2型糖尿病，糖尿病周围神经病变？重度高钾血症，代谢性酸中毒，慢性肾功能不全氮质血症期，高血压病1级 极高危层，III度房室传导阻滞。”

    治疗过程：入院后给予吸氧、导尿、心电监护，开放静脉通道，立即给予10％葡萄糖液500ml加12iu短效胰岛素静脉滴注，同时呋塞米20mg入壶，10％葡萄糖酸钙溶液10ml缓慢静推。在监测心律、血压及出入量的情况下，反复给予以上药物。并给予5％碳酸氢钠液150ml静脉滴注。同时向家属交待建议行急诊透析治疗，但家属拒绝，故继续药物治疗，监测血钾及血气。6个小时后，患者仍感乏力，查体无改善，复查血钾7.8 mmol/l，PH 7.317，心电图V1-6导联T波下降，心室率47次/分，入院后第一天，患者精神弱，仍有四肢乏力，心律56次/分，血压不稳定，最低到90/40mmHg，双下肢不肿，复查血钾5.9 mmol/l，PH 7.325，在继续药物降血钾的基础上，给予多巴胺5－10ug/min持续泵入维持血压，10％葡萄糖液反复应用，右旋糖酐40注射液6％ 500ml静脉点滴扩容，入院后第三天，血压平稳，停用多巴胺。至入院后第四天，血钾逐渐降至4.5mmol/l，心电图示心律40次/分，III度房室传导阻滞，QRS波宽为0.1s，波形正常，T波正常，家属拒绝安装心脏起搏器，自动出院。

    2、科室讨论

    正常人血清钾浓度在3.5-5.0mmol/L之间，血钾浓度高于5.5mmol/L时，称为高钾血症。[1] 血钾浓度在7.5―10 mmol/L之间为重度高血钾。高钾血症常表现为乏力、感觉异常、肌肉酸痛、呼吸麻痹、四肢苍白、湿冷、恶心、呕吐、腹痛等，症状没有特异性，容易被忽视。但高钾血症患者并不少见，其对机体的主要危险是对心肌细胞的影响，甚至能引起心室颤动和心搏骤停。本患者乏力、四肢麻木加重即可能为高钾血症的表现，但未引起大家的注意，查心电图示高钾表现，查血清钾离子9.8 mmol/l，才开始积极治疗。治疗高钾血症最有效的方法是血液透析。但患者家属拒绝透析，一直采取保守治疗。能够成功地将血钾从9.8 mmol/l降至4.5mmol/l，关键在于：⑴治疗及时，患者血钾最高达9.8 mmol/l，一经发现，即进行积极治疗，密切监护。⑵患者可能血钾逐渐上升，且长期处于高血钾状态，对高血钾有一定的耐受性。⑶患者心功能、肝功能尚可，虽然肾功能受损，但还没有到肾功能不全终末期。

    本例患者高血钾的发生，考虑与其长期服用蒙诺而从未监测肾功能，以致未发现慢性肾功能不全及血钾的升高。ACEI类药物对肾功能有保护作用，但当患者有危险因素如糖尿病、充血性心力衰竭、肾功能受损时，服用ACEI类药物，高血钾的发生率会增加。降低其发生的方法有低钾饮食、合用利尿剂、用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒[3]，若发现血清钾大于5.5mmol/l，即减少ACEI类药物或停用。本患者在糖尿病的基础上，服用ACEI类药物降低血压过程中，发生肾功能受损而不察，导致血钾升高到9.8 mmol/l。对于如本患者的老年人，最为重要的预防措施是定期复查肝肾功能及血清离子浓度，否则，引起严重高钾血症，影像心脏功能，危及生命。所以，在药物治疗的过程中，定期复查的重要性不容忽视。