病例摘要：

    患者，男性，29岁，主诉“乏力、腹胀伴双下肢水肿2个月”。

    患者2个月前因工作劳累、大量饮酒后出现体力下降、乏力明显、腹胀、双下肢浮肿，未在意。症状持续1个月无好转，在当地医院化验肝功能异常，肝炎病毒指标阴性，彩超提示“肝硬化，腹水”，以“酒精性肝硬化，腹水”住院治疗，经一般对症治疗，效果欠佳，黄疸迅速上升，遂给予激素治疗（地塞米松10 mg/d 连续1周，减为地塞米松5 mg/d 连续1周）。在用激素1周后胸背部出现“带状疱疹”，应用泛昔洛韦治疗。以后患者间断发热，体温38℃左右，曾出现一过性抽搐，意识不清，行脑部MRI检查，未发现异常，考虑“酒精戒断症状”，“肝性脑病”。后因病情无明显改善，于2009年2月19日转入我院。

    否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。大量饮酒史10年，平均啤酒24瓶/日，现已戒酒1个月。

    入院查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP110/80 mm Hg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜重度黄染，胸背部可见带状疱疹，大部分已结痂，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，心肺未见异常，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿，病理征（-）。

    入院后检查WBC 11.44×109/L，N 50.54%，HGB 65.9 g/L，PLT 74.4×109/L；PTA 55%，CRP（-），HbA1c 10.6%；肝功能：ALT 54.4 U/L，AST 28.8 U/L，ALP 57 U/L，GGT 80 U/L，ALB 29.6 g/L，GLO 25.5 g/L，TBIL 144.4 mmol/L，DBIL 91.1 mmol/L，CHE 1485 U/L，NH3 21 mmol/L；电解质、肾功能正常；HAV、HBV、HCV、HEV病毒指标均阴性；CD4/CD8 0.52。胸片未见异常。彩超提示：肝脏弥漫性病变，脾厚，双肾实质回声增强，腹水，门脉高压血流改变。

    入院诊断：酒精性肝硬化，失代偿期；腹水；腹腔感染

    诊治经过：入院后给予常规保肝、利胆、抗感染、支持及对症治疗。患者体温持续在37.8~40℃之间，外周血白细胞正常，中性粒细胞比例下降，在38%~50%，CRP持续阴性，多次出现头面部肌肉抽搐，持续10 s~1 min不等，自行恢复，抽搐时无意识丧失。于入院第3天出现2次全身性抽搐，意识不清，躯体强直，无大小便失禁，无口吐白沫，持续2~3 min，予安定治疗，效果不理想。以后仍频繁出现，并出现嗜睡，右侧肢体肌力减弱，巴氏征（+）。2月24日行头颅CT检查提示（图1）：“脑实质有散在分布的多发稍低密度灶，大小不等，呈类圆形，边缘较清晰，中心可见更低密度核心”，疑为脑脓肿。2月25日行胸部CT，提示：右侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。腰穿检查：压力250 cm H2O，外观黄色清亮，总细胞数5/mL，白细胞2/mL，五管糖试验（+），潘氏试验（+），蛋白质650 g/L，糖、氯化物正常，墨汁染色、抗酸染色阴性。先后请安贞医院、宣武医院、北京结核病研究所会诊，考虑“中枢神经系统感染，结核性可能性大”。2月27日联合抗结核治疗。以后体温高峰有所下降。头颅MRI检查提示（图2）：颅内可见多发T1低信号、T2高信号类圆形结节影，结节中心为长T1、长T2信号，DWI为结节周边为高信号、中心低信号，增强后结节内可见环形强化，壁薄而均匀。3月1日出现昏迷，血压升高，双侧瞳孔不等大，鼾式呼吸，考虑脑疝，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，加强脱水。1周后外周血白细胞及中性粒细胞比例明显升高，转氨酶升高，胆红素最高达190 mmol/L，PTA 35%，血氨最高达79 mmol/L，后又出现应激性上消化道出血，脑疝加重，经多方抢救治疗无效，于2009年3月14日死亡。

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