随着国际肝病会议上新数据的公布，临床医生现在能够为一开始不在直接抗病毒治疗方案试验范围中的患者（例如肾衰竭和失代偿期肝硬化的患者）提供明智的推荐。

    “对于我自己和其他临床医生而言，EASL公布的数据对关于如何处理肾衰竭的患者是有***意义的。在会议前，我们真的不知道该怎么做。我们没有数据库来支持我们的结果，现在我们有了。”

    HCV合并肾衰竭患者

    Michael R. Charlton博士在Take Home from the ILC中解释道，RUBY-1试验显示，ombitasvir, paritaprevir和利托那韦+dasabuvir （Viekira Pak, AbbVie）在14位肾衰竭的患者中显示出了积极的作用，有待于进一步的数据证实。现在我们能够证实这一预测（基于以前的药代动力学研究），这些药物应该不会导致肾衰竭的患者出现任何特殊的问题。没有以前没见过的新的或独特的不良反应，尽管利巴韦林所导致的血红蛋白降低相关的药物中断相当常见。C-SURFER试验（样本量更大）中出现了更加令人印象深刻的结果。Catherine T. Frenette博士引用了患者的基本资料，该试验检测了还未被批准使用的方案——grazoprevir/elbasvir （Merck）的作用。

    这告诉我们可以常规应用这些药物治疗这些以前难以处理的患者。现在的问题是，在没有修改说明书的情况下，这些药物能否用于这些患者。现在轮到个别临床医生和他们的患者来决定这些数据是否足够充分。

    对于我而言，当我从维也纳回来看到了一位基因型为4型的患者时，这个问题就有了答案。该患者出现了桥接纤维化，他对渴望进行抗病毒治疗，因为如果没有治愈，他的肾病医生不会给他移植一个新的肾脏。

    从早期的研究中，我们知道3D方案对于基因型为4型的患者非常有效（即使ombitasvir/paritaprevir/利托那韦方案的效果也很好，尤其是联用利巴韦林时效果更好），因此在为这一患者进行推荐时我感到很舒服，他非常渴望进行治疗，一刻都不想耽搁，在我看来，RUBY-1试验中有足够的数据支持给予这一方案。

    考虑到肾衰竭的患者的治疗的紧急程度不同，包括像我的患者一样，晚期纤维化的患者的肾移植是否被病毒血症所耽误，还有个性化治疗的空间。

    因此，基于某人的观点，EASL是一个转折点，它使我们有能力去决定对这些肾衰竭的患者进行积极的治疗，而不需要等待进一步的数据。还有令人鼓舞的小样本的病例报告显示肾衰竭的患者应用sofosbuvir进行治疗，但是sofosbuvir是经肾排出的，现在还未确定使用的剂量，也没有给药的推荐。这一问题正在研究当中。

    HCV合并失代偿期肝硬化患者

    此外，SOLAR-2试验数据的公布再次确认了2014年AASLD会议上公布的在失代偿期肝硬化患者中进行的SOLAR-1试验的结果。

    对于失代偿期肝硬化的患者的治疗，一个从早期的会议中回来的医生与可能会去参加这一会议的医生的观点完全不同。在维也纳，我们看到了与SOLAR-2试验几乎一样的结果，确定了ledipasvir/sofosbuvir联合利巴韦林方案的持续病毒学缓解率为85%-90%,令我感到意外的是，12周的治疗貌似与24周一样有效。即使治愈率与非晚期肝病患者所取得的95%以上有一定差距，现在经过12个周的治疗，我们能够使病的最严重的患者的治愈率接近90%就已经非常不可思议了。现在，我们不知道我们是否能够在这一人群中避免使用利巴韦林，因为两个研究中所有的治疗组都使用了包含利巴韦林的方案。

    但是Mitchell L. Shiffman博士提出，这一数据提出了新的难题，我们有能力治愈失代偿期肝硬化是否意味着你应该治愈所有人。

    这貌似是一个愚蠢的问题，但是这个问题真的是意义深远，尤其是对于非常晚期的失代偿期肝硬化患者，例如Child分级为C级、MELD评分非常高的患者（超过20分，SOLAR试验中大多数患者MELD评分低于20分）。这是因为患者已经到达了一个无法恢复的程度，已经太晚了无法通过抗病毒来改善患者的生活质量或挽救他们的生命。事实上通过降低MELD评分，你反而可能耽误肝移植列表中的患者进行肝移植。

    耽误患者进行肝移植，还可能伴随着法医学的后果。在以后的几年里，我们要更加努力的进行研究，从而找到这一无法恢复的临界点。一旦超过了这一临界点，即使我们能够治愈这一疾病，我们也不应该开始进行治疗。一些患者等进行肝移植以后再进行抗病毒治疗可能会更加舒适。尤其是目前移植后进行抗病毒治疗的数据非常的鼓舞人心。

    编译自：New Data Immediately Changes Practice in Renal Failure, Decompensated Cirrhosis. Healio, 2015.