一名76岁老年女性以食欲不振、恶心、呕吐、头痛、头晕和视物模糊前来门诊就医。她于五天前曾因发热、流涕和咳嗽前往私家诊所就医并获药物治疗。服药后她的发热和上呼吸道症状好转，但逐渐开始出现上述症状。

    进一步的问诊发现，患者的视力问题表现为黄绿视。她同时有心房纤颤、高血压和扩张性心肌病史，从三年前开始使用阿司匹林（aspirin）、地高辛（digoxin）、速尿（frusemide）、肼屈嗪 （hydralazine）和异山梨醇（isosorbide）治疗。由于声称存在过敏反应，故未使用华法令（Warfarin）预防血栓栓塞。当问及私家医生给予治疗感冒的药物时，她拿出一袋药物，包括一瓶糖浆和一些无法辨别的胶囊。

    体格检查发现一般状况与年龄相符，口腔温度37.2 C，呼吸频率20次/分，血压140/80mmHg。脉率不齐，一分钟脉搏52次。没有呼吸困难和紫绀的表现，测得颈静脉压（JVP）升高，双侧肺底有细湿啰音，双踝有轻度凹陷性水肿。腹部无明显异常体征。该患者对时间和地点的定向力有一定障碍，难以执行复杂指令，但没有局灶性神经系统体征。佩戴眼镜时矫正视力正常，眼球静止和运动时视野均正常，双侧瞳孔等大，直接、间接对光反射存在。

    1. 此病例的鉴别诊断有哪些？

    这名患者的症状和体征与三个系统有关：

    o  消化系统：食欲不振、恶心、呕吐。

    o  中枢神经系统：头痛、头晕、视物模糊、定向力障碍、执行复杂指令困难。

    o  心血管系统：缓慢型心房纤颤、颈内静脉压升高、肺底细湿啰音、凹陷性水肿。

    当单独考虑上述症状和体征时，它们分别提示这三个系统自身的问题，包括原发病或不当治疗引起的胃肠炎、痴呆、隐匿性脑出血、败血症和心衰。但综合考虑这三个系统的症状和体征，地高辛中毒是最可能的诊断。

    2.  什么是地高辛？ 它的药理作用是什么？

    地高辛是强心甙（cardiac glycosides）家族中最常用的药物。虽然它对其他系统有副作用，但对心血管疾病有重要的治疗作用。

    o  通过降低房室传导控制心房纤颤时的心室率。

    o  通过增强心肌收缩力治疗轻度到中度的心衰。

    地高辛通过两种独立的机制发挥上述作用，而其毒性是这些作用过度的表现：

    o  地高辛是一种拟交感物质，可延缓窦房结放电和房室结的传导。在中毒剂量时可以引起窦性停搏和房室传导阻滞。这些迷走神经效应可以通过给予阿托品（atropine）逆转。

    o  地高辛与心肌细胞膜上Na+-K+泵的三磷酸腺苷酶（ATPase）结合从而抑制此酶，而 Na+-K+泵是胞内Na+和胞外K+交换的通道。当Na+-K+泵活性被抑制时，负责Na+ -Ca2+交换的酶就被激活。上述酶活动的结果是胞浆内Ca2+的增加和胞内K的减少。心肌细胞兴奋－收缩偶联过程中肌浆内Ca2+的增进是实现心肌收缩力增加的疗效的原因。但在中毒浓度下，胞内Ca2+过量而K+不足致使心肌自律性增强、次要起搏点组织兴奋性增高，进而增加发生异位节律的危险。

    地高辛经胃肠道的吸收稳定，生物利用度达80％。主要分布于骨骼肌中。肌肉组织减少的老年患者比年轻患者对其更敏感。地高辛依赖肾脏排泄，肾功能不全者清除率下降。治疗量的血浆浓度是0.6 – 2.6 ng/ml，但治疗浓度与中毒浓度间存在重叠。

    3.  地高辛中毒的临床表现有哪些？

    地高辛中毒的症状和体征是非特异性的。一般来说，使用地高辛或其他强心甙类的患者一旦出现下列情况应引起警惕：

    全身状况

    o  乏力、倦怠、头晕。

    胃肠道症状

    o  非特异性的食欲下降、恶心呕吐、腹泻、腹部不适。

    眼部症状

    o  视物模糊、畏光、闪光、盲点、物品周围出现光晕、物品呈黄色（“黄视”）。

    神经心理症状

    o  麻木、头痛、眩晕、失忆、定向力障碍、意识障碍、谵妄、幻觉、痴呆、抽搐、精神异常。

    心血管症状

    o  地高辛中毒可能引起任何一种心律失常，因此没有一种特定的类型可供确诊。常见的类型包括窦性心动过缓、室性早搏、心脏传导阻滞，以及本例患者出现的重度房室传导阻滞并发心房纤颤及心室率慢。在同一患者身上可以同时存在多种心律失常。

    o  诱发充血性心力衰竭或加重已存在的心衰是地高辛常见的毒性，且往往不易发现。

    4.  这位患者宜进行哪些检查？

    这位患者因进行的主要检查包括：

    o  全血细胞计数。隐性贫血和感染是引起充血性心力衰竭的常见诱因。

    o  地高辛血浆浓度。虽然存在增加毒性的因素时在治疗量浓度范围内也可发生地高辛中毒，但一般来说中毒与血药浓度过高有关。

    o  包括血钾和血镁在内的血浆电解质浓度。长期应用利尿剂引起的低钾和低镁可加强地高辛和其他强心甙类的毒性作用。

    o  肾功能检查。地高辛主要通过肾脏分泌排泄，肾功能恶化可能是稳定治疗一段时间后发生地高辛中毒的原因。

    o  心电图（ECG）。明确心律失常的类型。

    o  胸片。明确心衰的临床表现。

    o  请药房鉴别无法识别的药物。

    其他可以帮助查明患者精神症状的较不紧急的检查包括：甲状腺功能检查、血浆维生素B12和叶酸水平的测定以筛查痴呆，VDRL筛查梅毒，以及头颅CT扫描。

    患者在医院的情况——实验室检查的结果如下：

    血                                                     参考值范围

    红细胞    4.5                                  4.20 – 5.70  10^12/L

    血红蛋白     13.4                           13.2 – 16.7    g/dL

    红细胞压积     0.40                          0.39 – 0.5      L/L

    平均红细胞体积     29.8                   27.0 – 32.0     pg

    平均红细胞血红蛋白浓度 33.5         31.0 – 35.0    g/dL

    血小板     176                                140 – 380     10^9/L

    白细胞     9.0                                 4.0 – 10.8     10^9/L

    血浆                                        治疗量范围

    地高辛     3.9*                      0.6 – 2.6     ng/ml

                                                  参考值范围

    钠     128*                          134 – 145  mmol/L

    钾     3.0*                           3.5 – 5.1   mmol/L

    尿素     7.4                          3.4 – 8.9   mmol/L

    肌酐     125*                      62 – 106    µmol/L

    镁     0.7                            0.67 – 1.01 mmol/L

    12导联心电图显示心房纤颤，心律48次/分。胸片（立位前后位）显示心胸比为0.51，上肺野肺血多，但没有实变的表现。药房回报该患者服用的糖浆为含 愈创甘油醚（guaifenesin）， 一种无害的祛痰药的普通感冒用药。 胶囊是克拉霉素（clarithromycin）。