作者：南昌大学第一附属医院 何文华 吕农华

    2006年美国胃肠病学会曾制定了“急性胰腺炎（AP）实践指南”,时隔7年，2013年美国胃肠病学会再次发布了“新版急性胰腺炎诊治指南”,现就该指南的结论、证据及新旧版指南的差异进行简要解读。

    相关指南：美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013版）病因 与2006版指南相比，新指南对病因的寻找作了更为详细和具体的阐述，强调所有的AP患者应 行腹部超声检查（强烈推荐，低质量证据）。对酒精性胰腺炎的定义是，既往有饮酒史5年以上且每日摄入酒精在50g以上的胰腺炎患者。高甘油三酯血症性胰腺炎的定义：血清甘油三酯>26mmol/L的胰腺炎患者，（有条件的推荐，中等质量证据）。新指南认为，急性特发性胰腺炎患者的内镜检查应限制使用，这是因为目前内镜检查确定病因的风险和获益尚不清楚，特发性胰腺炎患者应转给专业诊疗中心以明确病因。

    病情评估 新指南采用了2012亚特兰大分类标准，将AP的严重程度分为3级：轻度AP、中度AP和重度AP.2006版指南推荐将APACHEⅡ和Ranson评分作为早期预测重度AP的标准，但新指南未推荐任何一个 评分系统来预测AP严重程度，认为这些评分系统的价值有限，也不推荐采用CT评分来早期确定严重程度。对于评估为高风险或有器官功能衰竭的患者，应尽可能收入重症监护室或抢救室（强烈推荐，低质量证据）。

    诊断 关于AP的诊断标准，新版指南在第3个标准（腹部影像学特征）中增加了MRI和超声影像，而2006版只要求有AP特征性的CT表现，因临床上造影剂过敏、肾脏损害或妊娠等患者更适合采用MRI检查。2013版指南不推荐对AP患者常规行增强CT检查，仅对诊断不清或临床治疗无改善的患者，在发病48——72h后行增强CT扫描和/或MRI检查（强烈推荐，低质量证据）。

    早期处理 新指南推荐所有患者应积极补液（液体复苏），除非患者存在心血管和/或肾脏合并症。与2006年版指南相比，新指南对于早期处理更强调积极补液，且推荐乳酸钠林格液进行液体复苏。

    ERCP应用 新指南推荐AP合并急性胆管炎的患者入院后24h内应接受ERCP（强烈推荐，中等质量证据），并建议无胆道梗阻证据的患者大部分不需行ERCP（强烈推荐，低质量证据）。对于没有胆管炎和/或黄疸，但高度怀疑胆总管结石的患者，应行MRCP或EUS检查，不推荐ERCP用于诊断（有条件的推荐，低质量证据）。对于可能发生ERCP术后胰腺炎的高危患者，术中可置入胰管支架，术后直肠给予非甾体类抗炎药栓剂，以降低发生严重术后胰腺炎的风险（有条件的推荐，中等质量证据）。与2006版指南相比，新指南严格限制了诊断性ERCP的应用，明确了治疗性ERCP的指征及时间。

    抗生素应用 新指南指出，重症AP或无菌性胰腺坏死患者不应常规预防性使用抗生素（强烈推荐 ,中等质量证据）。有胰腺或胰周坏死的患者，如果病情恶化或住院治疗7——10d,其临床症状未能改善 ,应考虑存在感染性坏死。明确感染的患者，可采用CT引导下细针穿刺行革兰染色和细菌培养，以指导 合理使用抗生素。与2006版指南最大的差别在于，原来推荐坏死面积在30%以上的患者预防性使用抗生素，而新版指南否定了预防性使用抗生素。

    营养治疗 新指南推荐MAP患者腹痛缓解后可以立即开始经口进食，且一开始就可以进食低脂肪固体食物，而不需限制为流质饮食（有条件的推荐，中等质量证据）。与2006版指南相比，新指南最大的变化是推荐鼻胃管进行肠内营养，特别是入住重症监护室的患者，鼻胃管容易放置且经济实惠。

    手术指征 新指南推荐轻度AP患者如果有胆囊结石，应在出院前进行胆囊切除术，以防止AP复发（强烈推荐，中等质量证据）。无症状的胰腺坏死和/或胰周坏死和/或胰腺假性囊肿均不需干预治疗，无论其大小、位置和/或延伸范围（强烈推荐，中等质量证据）。有症状的感染性胰腺坏死患者，应首选微创清创技术，而不是开腹坏死组织清创术（强烈推荐，低质量证据）。