【病例资料】

    患者，女，58岁。既往体健。因进行性胸、腰、背痛1个月伴恶心、呕吐2 d入院。

    入院时诉胸、腰、背痛剧烈。不能起床，2 d前开始出现恶心、呕吐，几乎不能进食。

    检查

    入院查体：体温37.5℃，体型肥胖，颈左部、右锁骨上各扪及一枚肿大淋巴结，质地硬，无压痛，活动度差，余浅表淋巴结未触及，口咽部无异常，心肺听诊无异常，双侧乳房未触及包块，腹软，无压痛，无包块，肝脾肋缘下未触及，脊柱无明显压痛点。

    血常规：Hb110g／L，WBC4.0×109／L，BPC 20×109／L；血清ALT 69 U／L，球蛋白40 g／L，白蛋白32 g／L，乳酸脱氢酶（LDH）1059 U／L（正常值100～245 U／L），碱性磷酸酶（AKP）177 U／L（正常值50～130U／L），血钙3.9 mmot／L（正常值2.0～2.6 mmol／L），血钾3.1 mmol／L，尿酸641μmol／L，肌酐正常；血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及补体C3、C4水平正常，血清及尿轻链水平正常；血清甲状旁腺激素（PTH）5.0 ng／L（正常值12～72 ng／L）。

    肿瘤指标正常；x线胸片、心电图正常；

    颈部彩色B超：甲状腺无异常。双侧颈部数处低回声，右锁骨上最大淋巴结25 mm×26 mm×16 mm。

    胸、腹、盆腔X-CT示全身多发骨病变征象：肋骨、胸椎部分可见溶骨性骨破坏征象，右坐骨结节、左股骨颈可见多发点状高密度影及透亮影，两侧髂骨、胸腰椎及肋骨可见多发不规则透亮影，部分腰椎内还可见环形高密度影，两侧胸膜增厚，胆囊结石。

    99mTc-MDP全身骨显像：肋骨、胸椎及髂前上棘等多处异常放射性浓聚灶，考虑转移性多发骨病变。

    骨髓象：增生活跃低水平，形态异常细胞占0.19，该类细胞胞体明显增大，部分胞体不规则，胞质丰富，染深蓝色，核形不规则，染色质疏松，核仁明显，该类细胞过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶染色均阴性，考虑淋巴瘤细胞侵犯骨髓。

    经补液、补钾、利尿、鲑鱼降钙素及氯屈膦酸二钠等治疗，患者疼痛逐渐减轻，恶心、呕吐消失，血压、血钙、尿酸降至正常，仍有低热，疑诊“恶性淋巴瘤”转入血液科。

    复查骨髓象示有核细胞增生低下，形态异常细胞占0.50，部分成堆出现；外周血白细胞分类中形态同骨髓的异常细胞；骨髓细胞免疫分型：CD19、CD20阳性，CD10、CD2、CD7、CD56、CD13、CD14、CD33、CD34及CD41均阴性；染色体核型：46，XX。

    左颈淋巴结病理活检：DLBCL，免疫组织化学染色：CD20、CD79a强阳性，Ki-67阳性（80％），Bcl-2弥漫阳性，CD3、CD45Ro散在阳性。血β2-MG 4141μg/ L（正常1010～1731μg/ L），血、尿轻链正常，血清LDH 1026 U／L，AKP197 U／L，血钾2.8 mmol／L。

    诊断

    弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL） IVB期，淋巴瘤白血病。

    治疗

    予CHOP（环磷酰胺、长春新碱、表阿霉素和地塞米松）方案化疗，体温恢复正常，血小板数、血清LDH、血钾恢复至正常水平。20天后用R-CHOP+MTX（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、表阿霉素、地塞米松和甲氨蝶呤）方案化疗，每3周1个疗程，共4个疗程，同时用唑来膦酸钠4 mg／次，每4周1次。第6个疗程改用CHOPMTX（药物同上）方案，共化疗3次。治疗中，第2个疗程后患者疼痛完全消失，颈部肿大淋巴结消失，复查骨髓象：原异常细胞占0.015。血AKP正常；第4及第8个疗程后两次复查：血甲状旁腺激素（PTH）正常；骨髓象正常；X-CT示全身骨病变征象较治疗前无好转；骨显象示原放射性浓聚灶处仍存在，放射性活性无明显减低。现在随访中。

    【讨论】

    非霍奇金淋巴瘤（NHL）是血液系统常见恶性肿瘤，其中<1％患者表现为原发骨损害，<5％患者首发伴高钙血症[2]，以高钙血症及多发骨损害为首发症状的NHL临床罕见。

    高钙血症可发生于15％的NHL患者。是代谢紊乱并发症，多见于病程晚期；初发NHL中伴高钙血症者占4.1％，可见于不同组织病理类型，以中高度恶性NHL多见，占30％，成人T细胞白血病／淋巴瘤（ATL）患者发生率最高，可达80％，而低度恶性NHL发生高钙血症很少见，仅占1％～2％。

    本例患者因高钙血症的消化道症状就诊，病理确诊为DLBCL，累及多骨、骨髓及淋巴结，提示高钙血症是淋巴瘤播散、病情进展的伴随表现。

    NHL高钙血症的治疗：根据患者血钙升高的程度、伴随的临床症状严重性、发生高钙血症的机制等不同，降血钙的治疗有所区别，一般包括以下措施：①停止外源性钙的摄入。②充分水化，尽快恢复血容量，避免过早使用利尿剂而加重高血钙。③糖皮质激素：这是不同于其他实体肿瘤继发高血钙的治疗措施，在同时伴血清1，25-（OH）2D3升高者疗效突出，治疗过程中可以观察到血钙和l，25-（OH）2D3同步下降，主要机制是巨噬细胞花生四烯酸的代谢受抑制导致1a羟化酶的活化减少、淋巴细胞分泌细胞因子如IL-1、IL-10、IFN-a减少；治疗剂量不统一，一般建议每天泼尼松40mg以上或相应剂量的其他激素类药物，多在24 h内起效。④双膦酸盐类：给予患者充分水化后排尿正常即应尽快使用，推荐帕米膦酸盐或唑来膦酸盐。⑤其他：降钙素、硝酸镓、光辉霉素用于难治性患者，肾功能不全者可以进行血液透析。⑥明确诊断后尽早开始化疗是治疗的根本措施。