一般情况：患者女性，41岁，农民。主因头痛2天，意识不清伴呕吐7小时急诊入院。

    现病史：缘于两天前患者无明显诱因出现头痛，呈持续性，以右额为主，无恶心呕吐，自服降压药物后有所缓解，7小时前患者出现意识不清、呼之不应、不能对答，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无二便失禁，就诊于我市某三级医院，行头部CT检查，提示“右额叶脑出血”，给予静点脱水药物治疗，意识状态未见明显好转，家属为求进一步治疗来我院，途中间断呕吐多次，伴小便失禁。于我院急诊行头颅CT示“右额叶脑出血破入脑室”，我科会诊后收入院治疗。患者自发病来逐渐出现意识障碍，伴呕吐及小便失禁，无发热，无肢体抽搐。

    既往史：患者近4年前因自发性脑出血就诊于我市某三级医院，诊断为“右额叶自发性脑出血”，行血管造影检查未见异常。给予保守治疗，未遗留肢体活动障碍及语言障碍，高血压病史2年，血压最高达160/90mmHg，间断口服降压药物，药物名称及剂量不详，血压控制理想，无其他病史。

    查体：BP 140/76mmHg 浅昏迷，刺痛有痛苦表情，右上肢可定位，左侧肢体活动不能，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。颈软无抵抗，心肺腹未见异常。四肢肌力不能查，左侧巴氏征阳性。

    辅助检查：头颅CT如下

    初步诊断：1.自发性脑出血破入脑室（右额叶） 脑血管畸形？动脉瘤？2.高血压病。

    治疗经过：根据患者急性发病、浅昏迷、右额叶血肿>30ml，中线移位，有手术指征，介入科夜间无值班，不能行DSA检查明确出血原因，向家属交待病情并签订手术同意书后急诊在全麻下行右额叶血肿清除术。术中切口去右侧额颞弧形切口，脑组织张力高，于右侧额中回皮层造瘘进入血肿腔，清除血肿约60ml，血肿腔壁可见两处小动脉断端活动性出血，给予点凝止血，脑组织张力下降，脑搏动良好，手术医师未探查侧裂池血管，彻底止血后创面铺放止血纱布，还纳骨瓣关颅。术后常规治疗，术后第一天神志转清，能言语，复查头颅CT（见下图）提示血肿清除彻底。

    考虑时间较短，处于脑血管痉挛期，不是行DSA最佳时期，继续保守治疗。病情平稳。术后第七天向家属交代行ＤＳＡ检查，家属拒绝。

    于术后第十天出现头痛，给予口服镇痛药物后呕吐，言语欠清，神志朦胧，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力4-级，急查头颅CT（见下图）提示右额叶血肿，量约20-25ml，周边脑组织水肿明显，右侧侧脑室受压，中线结构向左移位较明显。

    考虑有手术指征，向家属交代病情并签字后急诊在全麻下行右侧脑内血肿清除术+去骨板减压术。术中取原切口，扩大去除骨瓣约12*10（cm）大小，脑组织张力高，脑搏动弱，于原皮层造瘘口进入血肿腔，清除血肿约40ml，血肿腔壁可见多处小动脉断端活动性出血，给予电凝止血。清除血肿后脑组织张力下降，脑搏动恢复，手术医师仍未探查侧裂池血管，彻底止血后逐层关颅。手术顺利。术后常规治疗。神志逐渐恢复，病情平稳。术后第二天复查CT如下

    于二次手术后第4天，已联系介入科会诊行DSA检查事宜，患者突发癫痫大发展一次，应用地西泮静推后得到控制，神志恢复，但叫前稍差，嗜睡状态，呼唤睁眼，简单对答，右肢遵嘱运动。瞳孔正常，颈部稍抵抗。复查头颅CT（见下图

    提示右额叶出血量约25-30ml，中线移位，有手术指征，向家属交待病情后，家属拒绝手术治疗。遂保守治疗。

    二次手术后第6天患者意识障碍突然加重，呈中昏迷状态，刺痛不睁眼，不能发声，肢体无反应。右侧减压窗张力高。双眼向左上方凝视。双瞳孔等大，直径约2.5mm，对光反射迟钝，左侧巴氏征阳性。急查头颅CT（见下图）提示右额叶血肿较前明显增大。

    有手术指征，向家属交待病情并签手术同意书后急诊在全麻下行脑内血肿清除术，术中取原切口，见脑组织张力高，脑搏动弱，广泛蛛网膜下腔出血，右额叶血肿已突破皮层达皮下，清除右额叶血肿量约50ml，脑组织张力下降，打开右侧外侧裂池，放出部分血性脑脊液，抬起额叶底面，分离达颈动脉池，暴露右侧颈内动脉、右侧视神经，可见颈内动脉粥样硬化明显，沿颈内动脉向上分离达大脑中动脉分叉处，可见动脉瘤呈葫芦状，突向上方部分直径约1.0cm，壁稍厚，突向岛叶深部的部分直径约2.0cm，瘤壁菲薄，与周围脑组织粘连紧密，小心分离动脉瘤颈，瘤颈宽约1.0cm，大脑中动脉额叶分支自动脉瘤体分出，两枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤，大脑中动脉分支保留完好，罂粟碱湿敷后常规关颅。手术顺利。

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