图1

图2

    当处理完此患者后，反思本案例，发现在处理本例患者过程中，可以看出结扎髂内动脉存在的局限性。

    ★ 结扎双侧髂内动脉是有效的，有很多相关的文献报道；

    ★ 然而，通过上述病例我们知道，该处理方法仅能暂时性阻断宫体和宫颈的出血；

    ★ 从止血成功到再次出血的窗口期仅有3分钟；

    ★ 综上所述，在处理大出血病例时，不要将结扎双侧髂内动脉视为一种可以达到持久性止血的方法（在此次病例处理过程中，如果不能做到有效控制出血，就应尽快考虑做子宫全切术）。

    Fujii教授还列举了一个前置胎盘合并胎盘植入处理“失败”的病例。小编在此整理了该病例，希望从中能汲取一些教训。

    病例回顾

    本例前置胎盘患者采用了剖腹产手术进行分娩。胎儿娩出后，试图用手剥离胎盘，但未成功，之后采用剪刀分离胎盘，然而出血量迅猛，超过了输血所能达到的最快速度。此时医生考虑可能是前置胎盘合并胎盘植入，然后试图通过结扎来止血，但是无效。之后的2小时，在尝试了各种剥离胎盘及止血的措施均无效之后，医生决定行子宫全切术。子宫切除之后，患者血压维持困难，最终导致患者心脏骤停而死亡。在抢救的3个小时25分钟之中，包括羊水在内的失血量累计达19425ml。

    在对此患者的诊治过程中，存在以下两方面的问题。

    问题一、该前置胎盘病例中，医生为什么要使用剪刀来分离胎盘？

    ① 如果难以用手分离胎盘，该前置胎盘很大可能性存在严重粘连或植入。

    ② 实际上这种情况下不得不使用剪刀分离胎盘。

    ③ 强烈表明，前置胎盘植入高度存在于该病例中。

    问题二、为什么这么长时间才决定做子宫切除术？

    ① 子宫下段和宫颈部的出血无法通过子宫平滑肌的收缩来阻断。

    ② 如果结扎不能有效封闭血管，应尽快行子宫切除术以挽救患者生命。

    ③ 出血速度过快，一般超过输血速度，这很容易导致患者心脏停搏和术中死亡。

    针对宫颈及宫体出血，Fujii教授指出：宫体出血，应该采取促进子宫平滑肌收缩的方法，具体包括**，缩宫素、**，必要时行子宫切除术；宫颈出血，主要是收缩乏力引起的，应该采取压迫止血、缝合出血点、必要时行子宫切除术。然而，在处理宫体及宫颈出血时，往往促进子宫平滑肌收缩及纠正收缩乏力的过程是相辅相成，同步进行的。

针对部分性前置胎盘徒手分离的情况出现的宫颈及宫体出血一般是这样处理的，宫体出血，应该给予**压迫子宫，缩宫素、**，必要时行子宫切除术；伴有部分前置胎盘植入的宫颈出血，主要给予**宫颈，结扎双侧髂内动脉及宫颈血管残端，必要时行子宫切除术。