宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内、组织学内口水平以下，并在该处生长发育。它是异位妊娠的一种罕见类型，发生率低，可致严重出血、休克和死亡，诊断处理正确与否，关系到孕妇生命安全及生育要求。为此，回顾性分析我院1983年3月至2007年5月收治的10例宫颈妊娠的临床资料，结合国内外的文献资料，探讨宫颈妊娠病因、诊断、鉴别诊断、处理。

    1.临床资料

    1.1 一般资料
    10例患者（A1～A10）年龄25～40岁，均有刮宫史。经产妇6例，其中2例有剖宫产史。

    1.2 诊断与治疗
    1.2.1 4例（A1、A3、A4、A9）出血较多，A1、A4为药流后出血较多，急行钳刮术，A3误诊为早孕行人工流产，术中出现多量出血；A9为淋漓出血十几天持重物后阴道大出血急诊患者，此4例患者均通过钳刮术并局部压迫止血治疗成功，在钳刮术后病理证实为宫颈妊娠，其中2例（A1、A4）进行了输血治疗。
    1.2.2 A2为药流后不规则出血在外院行清宫术，术中大出血，并出现急腹症行急诊探查术，术中发现子宫穿孔、宫颈妊娠，行全子宫切除术。A6合并有子宫肌瘤（宫体前壁肌瘤约5cm×4cm）患者，药流后出现阴道大出血。阴道检查：宫颈管消失，宫颈外口如袖套状，可见多量鲜血自宫口溢出，考虑宫颈妊娠，建议行选择性子宫动脉栓塞治疗，由于经济原因要求行全子宫切除术。
    1.2.3 4例（A5、A7、A8、A10）通过超声明确诊断为宫颈妊娠，为早期治疗提供了帮助。A10β-HCG水平较低，通过氨甲蝶呤（MTX）肌内注射，4d后排出绒毛而治疗成功。A5MTX治疗β-HCG水平明显下降后行清宫术治疗成功；A7β-HCG水平高，给予MTX肌内注射2次后，β-HCG下降不满意，予B型超声引导下MTX局部注射后，虽然β-HCG下降明显（9356.2→3819.9）U/L，但在局部注射后8d，发生大出血，钳刮术未能有效止血，行急诊全子宫切除术。A8给予MTX肌内注射和B型超声引导下的局部注射，β-HCG继续升高，在局部注射后5d，阴道少量出血，出血后β?HCG下降明显（17132→7781.2）U/L,患者未生育，迫切要求保留生育功能，行介入双侧子宫动脉明胶海绵栓塞，栓塞后4dβ-HCG降至190.4U/L，清宫刮出15g蜕变组织，病理证实颈管刮出物有蜕变绒毛组织，康复出院。表110例一般资料（略）。

    2.讨论

    2.1 宫颈妊娠发病率
    宫颈妊娠比较罕见，其发生率文献报道不一，为1∶1000～95000，不足异位妊娠的1%，近年有上升趋势。1983年3月至2007年5月我院共收治的异位妊娠4175例，宫颈妊娠10例占同期异位妊娠的0.24%。

    2.2 宫颈妊娠病因
    至今不明，目前认为主要有以下3个原因：
    （1）孕卵运行过快在其具有种植能力以前已进入宫颈管，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在此种植、生长和发育。
    （2）反复人工流产、剖宫产、胎盘残留产后刮宫等宫腔手术操作史，使宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫腔内着床，可能是导致宫颈妊娠的重要原因之一。
    （3）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形也常是一种诱因。
    近年来由于助孕技术的发展，宫颈妊娠的发生也有所上升。我院10例患者均有宫腔操作史，有剖宫产史者2例，其中1例合并有子宫肌瘤。

    2.3 宫颈妊娠临床表现及诊断
    （1）所有患者均有停经、阴道流血的症状，与一般的先兆流产极为相似，易误诊为早孕而行清宫术，由于宫颈组织主要为纤维结缔组织，平滑肌组织仅占15%,故出血时血管不易收缩而止血，且出血是无痛性的，由于宫颈内膜对孕激素反应较差，孕卵着床后绒毛极易侵入宫颈壁层，甚至血管，因而易出现不易控制的大出血。多在误诊为一般先兆流产或难免流产而行刮宫术时，引起致命性大出血被诊断。我院10例病例中有6例在外院或我院误诊为宫内早孕行药流或清宫出现大出血，其中2例输血。另外，盆腔检查时也可以诱发致命性出血。
    （2）妇科检查：一般宫颈质软充血、膨大、呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无宫颈触痛，子宫体增大不明显，使得宫颈与宫体呈葫芦状，双附件无异常。
    （3）辅助检查：血β-HCG的检测技术及B型超声的发展使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。血β-HCG的检测：孕龄及胚胎是否存活使得宫颈妊娠血β-HCG水平高低不一，1000～100000U/L，Hung等报道的11例宫颈妊娠，孕龄在4～5周者，血β-HCG为1031～1220U/L，7周以上者在13770～135000U/L。高β-HCG水平说明胚胎活性好，胚床血运丰富，容易有活跃出血。阴道超声对于宫颈妊娠的诊断及鉴别诊断非常重要，典型表现为：①宫颈管膨胀；②颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；③宫颈内口闭合；④宫体正常大小，子宫内膜回声清，宫腔空。彩色多普勒超声同时还可以了解滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置，子宫动脉在子宫颈内口水平2cm处跨越输尿管，彩色多普勒超声以此确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，协助诊断宫颈妊娠。

    2.4 宫颈妊娠鉴别诊断
    近几年由于剖宫产率的上升，子宫瘢痕妊娠的发病率在提高，宫颈妊娠应和早孕先兆流产和子宫瘢痕妊娠相鉴别。此3种妊娠临床表现均为有停经、阴道流血的症状，早孕先兆流产往往伴有腹痛，而宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠往往为无痛性阴道出血，且阴道出血量较多。宫颈妊娠多有宫腔操作史，子宫瘢痕妊娠均有剖宫产史，超声检查有助于鉴别。宫颈妊娠与脱落到宫颈口的妊娠流产的彩色多普勒超声鉴别如下：宫颈妊娠的妊娠囊内血液丰富，同时滋养细胞周围伴有高收缩期低阻血流，宫颈口表现为典型的圆形或椭圆形；而流产脱落的妊娠囊多呈皱缩、锯齿状血流较差，无胎心搏动。阴道超声可以更早更清晰诊断宫颈妊娠。典型子宫瘢痕妊娠的B型超声检查可见子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断，局部见到无回声或胎囊；不典型的则表现为子宫下段前壁处不均质回声包块，局部血流丰富。Godin等首先提出子宫瘢痕妊娠诊断标准：宫腔内无妊娠囊，宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长于子宫峡部前壁；子宫和膀胱之间缺乏完整的正常的子宫肌组织；膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。后者用于和子宫颈部、峡部妊娠相鉴别。

    2.5 宫颈妊娠治疗
    以前宫颈妊娠通常因发生不可控制的大出血而切除子宫。目前由于早期诊断和栓塞技术的发展，大多采取保守治疗。特别是血管介入技术的应用，为宫颈妊娠患者保留生育机能提供和开辟了新的治疗空间。全子宫切除仅适用于无生育要求或子宫有病变的大出血患者。最常采用的保守治疗是MTX全身、局部或联合应用。Hung报道了MTX治疗预后不良的危险因素：（1）β-HCG>10000U/L;（2）孕周>9周；（3）超声见胎心活动；（4）胎芽长>1cm。

    本组4例明确诊断为宫颈妊娠的患者首先选用了MTX治疗，2例β-HCG水平较低的患者（A5、A10）肌内注射MTX后治疗成功。而β-HCG较高、B型超声提示明确胎芽、胎心的2例患者未取得满意疗效。因而笔者认为：如果确诊为宫颈妊娠病例，具有高危因素，需保留生育功能者，有条件者首选子宫动脉栓塞治疗，无条件时可选用MTX全身、局部或联合应用，在MTX治疗中应严密观察血清β-HCG下降，但要作好保守治疗失败的准备，因即使β-HCG下降到很低水平也有发生阴道大出血的可能。子宫动脉栓塞止血微创、迅速、病灶短时间萎缩，既可治疗宫颈妊娠引起的大出血，又可作为高危患者大出血的预防性治疗。洪莉等报道5例选择性子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠疗效满意。对于要求保留生育功能的患者，选择性子宫动脉栓塞治疗是较好的选择。