月经是女性随着卵巢激素的变化，子宫内膜周期性脱落和子宫内膜层血管的出血，是女性生殖功能成熟的标志。测定月经血量的多少及变化，对月经疾病及子宫异常出血的诊断和治疗有重要意义。月经血量的研究方法有多种，月经失血图法简捷、准确，可用于临床推广。取月经血进行生化指标和病原体检测的研究并不多，但涉及多种疾病，在疾病病因学检查和诊断中起到一定作用。所以，进一步认识研究月经血这个特殊标本，具有广泛的临床意义。

    1.月经血的一般特征

    月经血呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。月经血中含有前列腺素及来自子宫内膜的大量纤溶酶。由于纤溶酶对纤维蛋白的溶解作用，故月经血不凝，只有在出血多时出现血凝块。经量为一次月经的总失血量，正常月经量为30～50 ml，超过80 ml为月经过多。

    2.月经血量的测定方法

    临床上患者对月经血量多少的表述，主要是基于主观感觉，但有时主观感觉和实际失血量并不一致。使用宫内节育器（IUD）后引起的子宫异常出血也很常见，因此准确、有效地测量妇女子宫出血量对月经过多、月经过少及子宫异常出血等疾病的诊断和治疗具有重要意义。月经血量的测定方法有多种。

    2.1 物理方法

    称量法直接测量月经血量，步骤简单，但收集标本较麻烦；计容量法是用导管直接将经血从子宫或阴道中引出，不易被受试者接受。

    2.2 放射性同位素法

    是将放射性同位素注入体内标记红细胞，测量月经血量。这种方法在临床上也不易被推广。

    2.3 碱性正铁血红蛋白比色法

    目前国内外公认的测量月经血量的“金标准”是Hallberg等提出的碱性正铁血红蛋白比色法，一般认为此法准确、简便、敏感，近年来国内外报导经血量回收率达到92%，可测得0.11 ml以下的经血，多种材料的回收率差别在5%左右，不受生殖道分泌物的影响。它的原理为：应用碱化血红蛋白光电比色法，即用氢氧化钠溶解、洗脱月经垫上的陈旧经血，并使之转变为碱性正铁血红素，以584 nm波长在分光光度计上测定吸光度值，以同样方法测得的同期自身静脉血吸光度值作计算参数，计算出月经血量。沈雅琴等报导了采用改良碱性正铁血红素法测定月经血量。采用改良的方法回收月经血，经二次处理浸泡液，可使月经血的回收率达为96.7%，较文献报导的92%高。通过此法测定了浙江地区142例正常育龄妇女，月经血量为（31.9±2.3）ml,以数字与几何均数的估算正常范围为6.45～91.54 ml。由此法得到的中国妇女正常月经血量的参考值，与Hallberg等报道的欧洲妇女月经血量30 ml基本接近。但此方法需要收集受试者的卫生用品，且实验操作复杂、费时费力，不适用于临床上对月经过多的快速诊断。

    2.4 月经失血图法

    1990年Higham等最先提出使用月经失血图（pictorial blood loss assessment chart,PBAC）对月经血量进行评估。根据月经失血图每张卫生巾的血染程度为，轻度：血染面积≤1/3卫生巾面积；中度：血染面积占整个卫生巾面积的1/3～3/5;重度：血染面积基本为整个卫生巾，轻、中、重度评分分别为1、5、20分。另外，根据遗失的血块大小，<1元硬币为小血块、计1分，≥1元硬币为大血块、计5分；遗失血量无法用血块表示，则估计其为记录量的几分之几进行记录。将每张卫生巾的评分、数量及天数填于卫生巾记数及评分表中。此法与金标准的相关性高达0.847～0.872,评分≥100分者，月经量≥80 ml。

    冯力民等采用前瞻、双盲方法，对98例受试者分为两组，采用月经失血图和和碱性正铁血红素法两种方法测定月经血量，结果证实月经失血图评估月经血量，在中国与在国外一样具有与“金标准”极高的相关性，评分≥100可作为月经过多的标准。此研究初步表明月经失血图也适用于中国妇女月经血量的评估。

    朱虔兮等采用随机、双盲的临床试验方法，对放置统一IUD后的患者随机分为全量妥塞敏治疗组和半量妥塞敏治疗组及安慰剂组，用月经卡评分和碱性正铁血红蛋白法两种方法测定经血量。结果表明月经卡评分与碱性正铁血红蛋白法测定结果存在高度相关性，ROC曲线下面积为0.775,以138分作为确定月经过多的合适界值，此时的灵敏度为77.3%,特异度为76.2%。认为月经卡评分可有效估计子宫出血量，判断月经过多。

    李天蓉等对50例放置IUD后出血过多妇女随机分为妥塞敏组、妇科千金片组和维生素K组，均在月经开始1～5 d服药，连续服用2个周期。统计月经失血图评分。结果认为，妥塞敏组用药后2个月的月经失血图评分，较用药前评分明显降低，与其他2组比较，差异有统计学意义，妇科千金片组和维生素K组用药后无明显改善。认为妥塞敏用于治疗放置IUD后出血过多，有较好的效果和安全性，值得临床应用。多项研究也证实月经失血图可作为一种快速、简捷、有效的评估方法，在不同文化层次的患者中均具有很好的可接受性，具有一定的临床实用性。虽然这种方法不是用精确值来准确计算月经量，而是用评分法评估月经量，但它为月经过多的快速临床诊断、临床新治疗、新手术、新药物的治疗评估和流行病学的调查，提供了简捷、准确的科学方法，得到妇产科界广泛认可，值得推广应用。

    3.法医对月经血的鉴定方法

    月经血鉴定是法医血痕检验的内容之一。传统的鉴定方法，一类为形态学观察，是通过特殊染色后用显微镜检验，以找到子宫内膜细胞、阴道或宫颈鳞状上皮细胞为准。另一类为对月经血中特异性生物大分子的检测，主要包括纤维蛋白原降解产物和乳酸脱氢酶（LDH）的同工酶测定，此外还有通过测定血痕中孕激素浓度鉴定月经血的报道。但这些方法对检材的量和时间要求高，检材灵敏度和特异度低，不能满足临床需求。姚亚楠等[7]报导用自制抗MMP11多克隆抗体，采用免疫组化技术有效地检测MMP11,区分月经血和静脉血，排除阴道分泌物对免疫检测结果的影响，提示此方法有望成为法医学实践中鉴定月经血的一种有效手段，而MMP11成为月经血鉴定的新一代标志物。

    4.月经血检测在疾病病因学研究及疾病诊断中的作用

    4.1 IUD引起月经过多病因学的研究

    放置IUD后引起的月经过多在临床上很常见。通过对放置前后月经血生化指标的检测，可以了解月经过多的病因。药物可通过改变月经血中一些因子水平，达到治疗作用，含药物节育器也可影响子宫酶的系统，而起到治疗作用。栾耀芳等对18例放置IUD后月经血量增多的患者，经阴道内留置消毒卫生杯，取出经血，低温离心分离血浆，放射免疫法测月经血6酮前列腺素F1α（6 Keto PGF1α）、血栓素B2（TXB2）含量，研究结果显示了IUD引起月经过多与PGI2/TXA2比值增加有关。从洪全等用改良荧光分光光度法测定了放置IUD前后妇女月经血血浆中去甲肾上腺素及肾上腺素含量，结果放置IUD后月经血去甲肾上腺素含量明显增高，提示IUD影响妇女子宫肾上腺素能系统，导致月经过多。

    张烨等探讨了IUD出血的病理生理机制及中药宫环号Ⅱ胶囊（GHⅡ）止血的作用机制。60例宫环出血患者分为GHⅡ治疗组和吲哚美辛对照组，采用放射免疫方法观察IUD出血患者治疗前后月经血中一氧化氮（NO）、免疫五项的改变。结果发现GHⅡ降低IUD出血患者月经血中NO和补体C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgA水平，认为GHⅡ的作用机制在于调整局部血管舒缩因子（如NO）水平，使血管舒缩状态趋于正常，而调整局部免疫状态。

    樊瑞琴等对放置速率控制膜型控释消炎痛和止血芳酸宫内节育器的妇女月经血量，及月经血和外周血中酸性磷酸酶（ACP）、碱性磷酸酶（AKP）含量进行分析测定，结果表明，置器后1、3、6周期月经血量分别比置器前下降23.80%、30.66%、26.23%。置器后1、3、6周期月经血中AKP含量较置器前明显降低，ACP没有明显变化。认为此种节育器平衡子宫溶酶体系统，降低月经血量，是一种新型速率控制膜型控释药物的IUD。

    4.2 原发痛经的病因学的研究

    目前普遍认为子宫内膜释放过多前列腺素是引起痛经的主要原因，而前列腺素PGF2α是引起子宫强烈收缩的主要因子，子宫收缩导致子宫严重缺血缺氧，形成本病的病理生理基础。丛惠芳等研究证实原发性痛经患者子宫血中PGF2α含量高于正常人，研究采用中药痛经停栓和西药消炎痛栓治疗寒凝血瘀型原发性痛经30例，认为中药组痊愈率和总有效率高于西药组，中药组治疗后月经血PGF2α含量明显下降，改善血液流变学的各项指标，达到了很好的治疗作用。

    匡丽君等报导用西药芬必得胶囊和中药自拟温肾活血汤治疗原发性痛经40例，总有效率中药组高于西药组，两组治疗前后月经血中前列腺素PGF2α均明显下降，但中药组下降程度高于西药组，认为中药治疗痛经有效，且不良反应发生率低，是良好的治疗方法。

    4.3 子宫内膜异位症

    （EM） 对子宫内膜异位症目前缺乏敏感的实验室诊断及监测指标，研究发现内异症患者外周血及月经血中CA125增高。韩立敏等对53例，手术病理检查证实为盆腔良性肿瘤的慢性下腹痛痛患者，根据病理学特征将其分为EM组非EM组（包括子宫肌瘤、卵巢瘤、子宫腺肌瘤、慢性盆腔炎）。同时选相同年龄健康妇女人做健康对照。所有患者月经周期第二天用注射器自阴道抽取月经血，用IRMA法测定血清CA125含量。结果EM组CA125明显高于其他组，且分期越高，CA125值越高。但月经血CA125测定，能否用来判断EM期别，和进一步监测药物治疗效果，还有待探讨。

    4.4 盆腔结核

    女性生殖器结核患者临床症状不典型，有时除了不孕并无其他症状，对其诊断也较为困难，许多病例常被忽视和误诊。月经血作为可靠的无创的病原学检测标本。据Oosthuizen等报道109例不孕症患者，取月经血、子宫内膜组织、腹水行抗酸染色及组织学检查，共26份阳性标本，月经血占69.16%,子宫内膜占17%,腹水占26%。认为检测月经血阳性率高且无创。因获取子宫内膜为有创性检测，而采用月经血进行PCR检测有望成为未来结核杆菌检查的重要方法。

    4.5 丙肝（HCV）

    Silverman等对慢性HCV感染，血清抗-HCV和HCV-RNA均阳性的10名女性，这些女性全部肝活检均有慢性肝炎的证据，取月经血进行HCV-RNA的PCR检测，以3名血清抗-HCV阴性的志愿者为对照，结果全部慢性感染病人的月经血中均检出HCV-RNA,而对照组全部阴性。结论认为HCV-RNA几乎无例外地存在于慢性感染妇女的月经血中，进一步证实了性传播和家庭内传播是丙型肝炎病毒潜在的传播途径，了解这点对与患慢性感染者在性接触中注意预防有指导意义。

    总之，月经血是女性一个特殊的检测标本，进一步认识月经血，利用月经血检测生化指标和病原体，对疾病的诊断和治疗具有一定意义。