心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）是心血管疾病的主要死亡原因，是现代医学面临的一个难题。我国SCD的发生率为41.9/10万，猝死人数约54.4万 /年，西方国家SCD的发病率为84～200/10万/年，而幸存者只占1％～15％。研究提示，大约80％的SCD是由恶性室性心律失常（室性心动过速或心室颤动）引起的，所以室性心律失常的有效治疗可减少SCD的发生率

    恶性室性心动过速的心心电图特征表现为频率快伴血流动力学不稳定，频率加快很快兑变为室颤的，室颤发作立即演变为心脏性猝死；并且通常合并器质性心脏病，伴有心肌缺血、心功能不全。

    1.心脏性猝死的防止

    1.1　抗心律失常药物（AAD）

    室性心律失常防止策略中最易被接受的是应用抗心律失常药物（AAD），尤其是对死亡率呈中性影响的III类抗心律失常药物。70年代起开始经验性使用，80年代后开始临床试验。例如，80年代的CAST试验——与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加；CAMIAT 研究（97）胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5％；EMIAT （97） 研究胺碘酮降低心律失常死亡的危险35％；ATMA （97）结论对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常 /猝死的发生率，并最终减少13％的总死亡率；近期的SWORD试验在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致；哥德堡美托洛尔试验（80年代）美托洛尔显著降低AMI随访1年和2年时死亡率；

    虽然抗心律失常药物（AAD）能减少心律失常发作，但却不能有效和安全的使用预防SCD，因此仍存在很大的局限性：Ia类药物——抑制室性心律失常，但对有器质性心脏病的患者禁忌，因为致心律失常的危险增高。Ib类药物——不建议在急性心肌梗死（AMI）时预防性应用利多卡因，而对血流动力学稳定的宽QRS心动过速在使用利多卡因之前，先用胺碘酮或普鲁卡因胺。Ic 类药物一般不用来治疗有器质性心脏病患者的房性快速心律失常或室性快速心律失常。III类药物：较I类药物有效，有明显毒副作用。而根据ICD的临床研究报告，如CASH:ICD组与抗心律失常药物组相比，总死亡率降低37％；CIDS : ICD组与胺碘酮组相比，总死亡率降低20％；AVID ICD组与抗心律失常药物组相比，总死亡率降低31％等， 都表明ICD比药物更能有效的预防心脏性猝死。

    与此同时，抗心律失常药物（AAD）还存在一定的毒副作用，包括负性肌力作用、心外毒副作用；AAD致心律失常作用——临床试验显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，一般发生在冠心病，因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低。

    1.2　植入性心脏复律除颤器（ICD）

    由Mirowski最早设计的埋藏式心律转复除颤器（ICD）为恶性室性心律失常的治疗开辟了一个新的领域。研究人员针对SCD的一、二级预防进行了一系列的多中心临床试验，例如，CASH、CIDS 和AVID试验表明与抗心律失常药物相比，ICDs 能明确改善VT/VF患者（猝死幸存者）生存率；MADIT-I、MADIT-II试验表明对心梗后有VT高危患者预防性植入ICD 能明确改善患者生存率；MUSTT试验表明对有冠心病，低 EF，无症状非持续性VT能明确改善生存率， 而EP指导药物治疗无效；Companion试验表明： 对严重心衰的患者CRT有病死率下降趋势，而CRT+ ICD使病死率明显降低；SCD-HeFT试验：ICD能使死亡率下降23％。

    研究表明ICD能明确改善室速/室颤患者的生存率，是防止SCD的最有效方法，并且 ICD的疗效已得到认可并在国际上广泛应用开来。但是ICD的治疗仍然存在一定的局限性。在我国，ICD的应用数量不足2000台/年，而且绝大多数是SCD的二级预防。此外，价格昂贵、有痛性治疗容易给患者造成心理负担、加之植入技术和随访流程复杂以及ICD不能从根本上消除心律失常等原因限制了ICD在国内的推广应用。

    1.3　2008年国际学会制定ICD的I类适应症

    1.3.1　因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因（A）；

    1.3.2　自发性持续性室速 合并器质性心脏病（B）；

    1.3.3　不明原因的晕厥， 合并电生理诱发出持续性VT, 无论血流动力学是否稳定（B）；

    1.3.4　冠心病， LVEF<35％，心梗后40天，心功能II-III；

    1.3.5　冠心病， LVEF<30％，心梗后40天，心功能I；

    1.3.6　扩张性心肌病，心功能II-III, LVEF<35％；

    1.3.7　非持续性室速， 有冠脉疾病， 心梗病史、LVEF<40％， 电生理检查诱发出持续性VT/VF （B），

    其中4～7类均为I级预防。

    3　射频消融（RFCA）消除室性心动过速——预防猝死 

    由于预防SCD的药物效果不佳，而ICD又难以广泛应用，因此导管消融（RFCA）作为治疗恶性室性心律失常、预防SCD的新策略应运而生。近年来，国内外陆续报道了 RFCA治疗室性早搏和室性心动过速，改良心室肌电生理特性从而预防SCD的新方法。对于无器质性心脏病室速、明确由特定的早搏诱发的室速/室颤以及ICD不适合的室速/室颤包括无休止室速、电风暴、ICD反复放电，无条件植入或再植入ICD的都可行射频消融术。然而，由于目前对恶性心律失常机制的认识尚不充分，标测和消融技术的局限，以及经验的不足，导管消融治疗仍需进一步研究和探讨。

    4　总结

    我国SCD的发病人数已超过美国，近年来，有关猝死报道的案例也在逐年攀升。由此可见防止仍是一个薄弱环节，一直以来没有建立起一个完善有效的院外、社区心脏性猝死的预防与紧急救治体系；关于SCD患者预防规范化资料也基本处于空白状态；临床治疗技术尚处于起步阶段，ICD应用严重不足，导管消融技术也在探索中。今后急需开展的工作一方面是要加强SCD的预防和急救知识的教育与普及，建立起一个从基层到大型医院的防御和快速反应救治体系，例如在各大公共场所安装体外除颤设备，建立以先防止专业团队，从社区到社区医院再到各大医院以及专科医院实现分级防止；另一方面更要积极开展室性心律失常的防止研究，建立心脏性猝死病例以及高危人群数据库，制定符合我国国情的室性心律失常及SCD治疗指南。在进一步加强抗心律失常药物预防SCD工作的同时，积极推广和普及SCD最有效预防手段——ICD在国内的应用。而就尚处于探索阶段的RFCA手段而言，目前只能作为ICD治疗的补充， 鼓励更多医院研究和探索。

    作者：张澍