肠系膜上静脉血栓形成（superiormesentericve?nousthrombosis,SMVT）临床较少见，由于缺乏特异性的临床症状和体征，很难在发病早期确诊。我院1995—2007年收治20例，报告如下。

    1  临床资料

    本组共20例，男14例，女6例。年龄25~73岁，平均56岁。3例进食不当诱发，其余17例无明显诱因。均有不同程度的腹痛，时间7h~20d，平均5d。呕吐者10例，均为胃内容物。血便者6例，腹胀者7例。合并肝炎肝硬化3例，心脏病6例，高血压5例，糖尿病1例，有手术史6例，脑栓塞4例。10例压痛不明显，伴反跳痛及肌紧张者9例，移动性浊音阳性者4例，肠鸣音减弱者7例。行腹部穿刺者2例，抽取液均为淡红色血性液体。17例当天即有白细胞计数升高，10.6XIOVL~31.3XlOVL，平均15.4xl0VL.11例D-二聚体升高，600~天津医科大学总医院普外科（天津300052）5300ug/Lo11例行腹部CT检查，9例门静脉或肠系膜上静脉增粗，腔内高密度影，腹腔积液。强化扫描示静脉内低密度充盈缺损。11例行腹部B超检查，4例肠系膜上静脉不显影。治疗前诊断明确者12例。

    2  治疗

    本组有10例行手术治疗，7例腹腔渗液为淡血性，1例为暗红色陈旧性渗液。肠管坏死20~180cm,平均80cm。8例行坏死肠管切除吻合，其余2例行坏死肠管切除，I期造瘘，II期还纳，其手术方法如下：于小肠系膜根部做横切口，约5cm。小心分离并找出肠系膜上静脉主干，触及血栓，游离出3cm近远端，用细尿管控制，以尖刀切开前壁1cm，可见血栓涌出，推挤近端血管，排除血栓。全身肝素化后，阻断近端，向远端注入尿激酶250万U,阻断远端。用5-0无损伤单丝尼龙线连续外翻缝合血管切口，排气后打结。热盐水纱垫处理血运可疑处肠管，20min后观察其血运有无改善。切除已坏死肠管，可疑血运障碍肠管外置，并空肠双腔造瘘。术后均给予低分子右旋糖苷、肝素、低分子肝素钠行抗凝治疗。其余10例无明显腹膜炎体征，行抗凝溶栓祛聚治疗。常用的药物有：（1）肝素，成人50~60mg静脉注射，或6~8h静脉滴注1次；（2）克赛（低分子肝素钠）1mg/kg，每12h皮下给药；（3）低分子右旋糖酐500~1OOOmL静脉滴注，1次/d;（4）尿激酶（1万~2万）U静脉注射或静脉滴注，2次/d;（5）潘生丁200~400mg静脉滴注，1次/d;（6）罂粟碱30mg肌注，6h1次（控制动脉痉挛）。抗凝剂与纤溶剂分别联合应用7~10d，待胃肠功能恢复能进食后改用口服双香豆素类药物，如：苯丙酮香豆素钠以及肠溶阿司匹林片、潘生丁等，维持用药3~6个月，巩固疗效，防止复发，抗凝过程中监测凝血时间，使APTT维持在正常的1.5~2.5倍。

    3  结果

    本组20例中18例治愈。死亡2例，1例术后发生肠瘘、短肠综合症、伤口感染及肺感染，1例术后发生下肢深静脉血栓形成、上肢腋静脉血栓形成、伤口感染及肠系膜上静脉血栓再形成。4讨论SMVT多亚急性起病，临床表现不典型。腹痛可为阵发性或持续性，可有腹胀、呕吐、便血等症状，但腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛较轻，临床症状和体征缺乏特异性。实验室检查多有外周血白细胞升高，D-二聚体升高。本组有17例白细胞计数升高，11例D-二聚体升高。术前诊断较为困难，常在发展至肠坏死，出现腹膜炎体征，进行剖腹探查手术时才确诊。

    我们认为，凡急性腹痛、呕吐、腹胀而腹部査体与症状不符，或出现便血，腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液体，特别是对于白细胞计数升高明显（>20X109/L）或伴有肝硬化门脉高压症、糖尿病、高血压、手术史等，应考虑本病的可能。如病情允许，可进一步行B超、CT、血管造影检查。现已证实，对比加强CT扫描，可作为诊断静脉性肠系膜梗死有价值的无损伤性检查方法，可代替动脉造影。CT显示肠系膜上静脉干致密度增高伴有腹水，肠壁增厚，位于空肠、回肠段的环状襞组成静脉性肠系膜梗死的典型三联征。本组治疗前诊断明确者12例，其中9例为CT确诊，其余8例术前诊断失误与未行CT检查有关，B超也可以作为本病的检查手段，但其敏感性不如CT高，本组B超检出率36.36%（4/11）。CT和彩色多普勒联合应用，可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内血栓。血管造影的阳性率可达74%-77%,主要用于慢性门静脉阻塞的诊断，急诊患者木宜常规应用。

    由于早期诊断困难，大都已造成肠壁出血性梗死，故肠切除仍是目前挽救生命最有效的疗法。文献报告，SMVT行肠切除术后复发率为20%~30%，肠切除术后复发时间最短Mh，最长40d,平均11d，而且60%的复发灶在吻合口处，说明第1次肠切除不足。手术治愈率50%~80%，药物治疗病死率幻％~100%。我们体会，肠管切除范围应以切缘上下端有活跃的新鲜出血为准，并同时尽可能保留有生机的肠管。有文献报道，采用多普勒检查、同位素扫描、荧光素显影及Typanblue染色等方法，对判断肠管活力更优。本组有1例术后发生肠瘘，二次开腹探查‘见原吻合口处已坏死，相关系膜静脉内可见血栓形成，可能与术中肠管切除不够，术中未见切缘上下端有明显活跃的新鲜出血，或术后肠系膜静脉血栓继续发展或再发有关。值得提出的是，本组手术病例中有2例行I期造瘘，11期还纳，术后均无明显并发症。笔者认为，I期造瘘既缩短了患者经受的手术时间，又降低了术后发生吻合口瘘、腹腔感染的几率，并且能通过造瘘口观察切缘肠管活力，指导进一步治疗，提高了本病的治愈率、存活率。行I期肠吻合增加了吻合口瘘、腹腔感染的几率及死亡率，因此I期造瘘、II期还纳术可以作为SMVT手术的一种尝试。

    由于急性SMVT患者多伴有高凝状态，肠系膜静脉主干及分支内有广泛的血栓，因此术后血栓复发率极高，也是治疗失败的主要原因。术后抗凝治疗在急性SMVT的治疗上起着重要作用，Abdu等[3]回顾了374例SMVT治疗的经验，术后使用抗凝剂者血栓复发仅14%，未使用抗凝剂者血栓复发占26%,并且59%死亡。本组10例手术病例术后均采用抗凝治疗，并严密监测出血时间，使APTT维持在正常范围的1.5~2.5倍，有2例复发。对早期无肠坏死、穿孔及腹膜炎体征的患者，应在影像学的监测下行溶栓治疗，并严密监测出血时间，本组10例药物治疗^获得治愈。

    急性SMVT临床较为少见，应提高对本病的认识。临床症状与体征不符是其特点，本病治疗的关键还在于早期诊断、早期抗凝、早期溶栓。笔者认为，对于需要手术的患者应行I期造瘘，Ⅱ期还纳，既降低了术后并发症的发生率，又提高了本病的治愈率及存活率。

作者：赵金来，李卫东