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老年血脂异常:新指南 新启示

2014-02-14 10:26 阅读:3381 来源:医师报 作者:江* 责任编辑:江帆
[导读] 2013 年,美国心脏病学学院(ACC)/ 美国心脏学会(AHA)发布“胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南”强调为了减少 ASCVD 事件使用不同强度的他汀治疗

  依据危险分层相应施治

  2013 年,美国心脏病学学院(ACC)/ 美国心脏学会(AHA)发布“胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南”强调为了减少 ASCVD 事件使用不同强度的他汀治疗(表 1)。新指南建议使用汇总队列方程评估 10 年 ASCVD 风险(首次发生的冠心病或卒中),而不是像Framingham风险评分一样仅评估冠心病。新指南以75岁为切点,未对≥ 75 岁者做进一步评估。

  2013 年国际动脉粥样硬化学会(IAS) 发布“全球血脂异常诊治建议”,强调长期或终生风险优于短期风险。推荐采用Lloyd-Jones/Framingham 评分法评估80岁前总体ASCVD风险,将胆固醇和血压水平分为 4 个等级。将至 80 岁 ASCVD 总体风险分为:高危(≥ 45%),中高危(30%~44%),中危(15%~29%)和低危(<15%),分层施治。

  管理建议遵循个体化

  中国成人血脂异常防止指南指出,如无特殊原因或禁忌证,应鼓励使用调脂药物,对心血管病极高危、高危者应积极行调脂治疗。新指南均强调他汀类药物是唯一 RCT 证据支持改善 ASCVD 预后终点的药物。

  ACC/AHA 指南推荐他汀用于 ASCVD 一级预防、心功能尚好和非透析者二级预防;提出在高强度他汀治疗基础上,应用非诺贝特、烟酸降低甘油三酯和(或)升高 HDL-C 并不能使患者更多获益。新指南指出,目前缺乏老年人群他汀治疗的 RCT 临床研究数据,无证据支持> 75 岁的 ASCVD老年患者使用高强度他汀治疗,推荐> 75 岁的 ASCVD 老年患者使用中等强度他汀治疗,而非强化他汀治疗。

  IAS 建议强调,一级预防中生活方式干预是基本治疗方案,应根据危险分层选择干预策略。对于ASCVD二级预防,在强调生活方式改变的同时及早使用他汀类药物治疗。尽管强调他汀类药物联合其他调脂治疗未获得降低心血管风险的RCT证据,但推荐大剂量他汀治疗LDL-C未达标时,可考虑加用胆汁酸树脂或依折麦布;当LDL-C达标、非HDL-C和甘油三酯升高时,可加用贝特、烟酸类药物或 n-3 不饱和脂肪酸。对不耐受他汀者,可考虑更换不同的他汀;减少他汀剂量;隔日用药;使用替代药物;强化生活方式治疗。

  调脂治疗建议和注意事项

  ☆所有血脂异常老年患者均应鼓励健康的生活方式,不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减重,以避免机体抵抗力降低、跌倒等导致的不良事件。

  ☆老年患者应避免盲目使用大剂量他汀,强调急性冠脉综合征等极高危患者应积极进行调脂治疗,尽快使血脂达标。

  ☆年龄不应成为高龄老年人(≤ 80 岁)使用他汀类药物的障碍,应结合年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药等,充分评估老年人调脂治疗风险与获益比,治疗过程中需监测肝肾功能、肌酶,并观察可能的不良反应。

  ☆重视药物相互作用,联合用药时尽量选择不同代谢途径的药物。与他汀类药物同时服用可能增加不良反应的药物:大环内酯类、克拉霉素、环孢素、奈法唑酮、伊曲康唑、吉非贝齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIV 蛋白酶抑制剂等。

  ☆应用他汀类药物使血脂达标后,应坚持长期用药,可根据血脂水平调整剂量。停药可使心血管事件明显增加,如无特殊原因不应停药。


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