近30 年来，骨与软组织肿瘤迎来了历史上发展的最好时期，尤其是新辅助和辅助化疗的引入，使原发高度恶性骨肿瘤患者的生存率有了显著提高。外科技术的进步更让患者的整体治疗效果获得了较高的满意度。同时，骨肉瘤患者生存率的平台期随之出现，新的药物和技术很难进一步对此有所突破。而这正是目前该领域研究者致力于攻克的难题。对于原发恶性骨肿瘤，寻找全身治疗的新靶点是近年来关注的焦点。此外，试图明确与预后相关的肿瘤标志物也是努力的方向之一。而对于良性肿瘤，重点则在于随时间发展而逐步降低治疗干预所带来的负面因素。
 

    规范化治疗和多学科协作初步显成效

    在2013 年中国临床肿瘤学会（CSCO）大会骨肿瘤专题论坛上，大会主席牛晓辉教授回顾了骨与软组织肿瘤发展的历史和进展。CSCO致力于推动规范化治疗和多学科协作，在全国推广已经取得初步的成效。在原发肿瘤的治疗方面已经取得一定共识，尤其是上两届CSCO 年会上推出的经典型骨肉瘤治疗路径，已经得到业内广泛认可。对于骨肉瘤这一最常见骨原发恶性肿瘤，在分期当中，病理级别至关重要。低级别骨肉瘤患者不需化疗，而且其生存几乎不受疾病的影响。相对而言，高级别肿瘤更倾向发生转移，常规的治疗方式是手术治疗结合化疗，生存率大约是70%.我们仍然需要有代表性的标志物来预测高级别骨肉瘤患者预后。

    疗效及预后预测相关探索仍在继续

    新辅助化疗的组织学反应仍然是预测生存的主要方法。很多方法被用来预测化疗反应，包括影像学形态、循环中的细胞因子和肿瘤细胞的基因表型，从而希望能预测生存。Li等研究了骨肉瘤患者循环中的趋化因子与临床转归之间的关系。结果CXCL4和CXCL6在超过90%的骨肉瘤病例中都有表达，表达水平越高，患者预后越差。新近研究涉及了一些不太常见的高度恶性骨肉瘤亚型。据报道，骨膜骨肉瘤患者的10 年生存率为84%,接受化疗和手术患者的总生存（OS）率与仅接受手术患者无显著差异。Ruggieri等确认了佩吉特骨肉瘤患者预后极差。Samartzis等在一项前瞻性研究中纳入了80181 名广岛长崎原*****幸存者，发现了19例发生于骨的肉瘤，其中骨肉瘤是最常见细胞类型。作者发现，剂量阈值为0.85 Gy,远远低于之前认为可能诱发继发性肉瘤的剂量。对于所有高度恶性骨肉瘤，手术和化疗仍然是标准治疗方式。Choy等在组织里的骨肉瘤细胞系中发现了PI3K通路中的多发变异，Yang等发现血管内皮生长因子（VEGF）通路（包括VEGF-A）可能是这种异源性恶性肿瘤的另一靶点。Ciernik等研究了质子放疗对于55例无法切除或切除不彻底的骨肉瘤患者局部控制和生存的影响。在此项研究中，平均总放疗剂量为68.4 Gy,5年OS率为67%,5年局部控制率为72%.质子放疗对于有选择的骨肉瘤患者可提供良好的局部控制和生存获益。铊摄取被重新认为可预测骨肉瘤患者的无事件生存率。然而Magnan 等的一项随访研究并未显示铊摄取的降低与无事件生存之间有相关性。作者提出，铊摄取不应该作为预测坏死的指标。Ichikawa 等研究了骨肉瘤的促凝血特征，发现检验瘤旁的静脉栓子小凝血块中确实存在骨肉瘤细胞，与预后不良相关。这就是在某些肿瘤细胞侵及血管时实施保肢治疗并不恰当的原因。

    Meyers报道认为加用帕米膦酸可改善肢体重建的耐久性。2013年NCCN骨肿瘤指南对骨肉瘤的二线治疗进展进行了更新，并新增了转移性骨肉瘤的治疗建议，大约10%——20%患者诊断时即为转移性骨肉瘤，2 年无事件生存率为21%,2 年OS 率为55%;转移灶的数量及所有病灶是否可以完整切除构成***预后因素。对于进展期骨肉瘤的治疗，对转移灶可切除的病例推荐先行术前化疗，然后对原发肿瘤进行广泛切除，对转移灶的治疗方式包括化疗和手术切除。

    不同类型骨肿瘤的研究进展颇丰

    尤文（Ewing）肉瘤Ewing肉瘤一直以来都是研究的热点。Ewing肉瘤是尤文肿瘤家族的一员，与大多数骨原发肿瘤不同的是，其有一个特征性的染色体易位，最常见的在11号和22号染色体之间。这种易位的蛋白产物被认为是一种异常的转录因子，进而驱动了Ewing肉瘤的发病。EWS-FLI1可以与RNA解链酶A（RHA）形成一种转录复合物，而这种复合物与尤文肉瘤的发病有关。骨原发尤文肉瘤较软组织原发肉瘤更可能发生于更年轻患者，更倾向于男性且更多位于四肢，5 年生存率更低。Gupta 等比较了尤文肉瘤成人和儿童患者的生存率。作者发现儿童的3 年OS 率为81%,而成人为59%（P =0.02）。他们认为造成这种差异的原因有一部分是由于成人使用的化疗药物剂量更低。

    近年来，针对**（IGF）酪氨酸激酶途径的靶向治疗受到了广泛关注。唑来膦酸被用于预防骨转移癌患者发生不良骨事件。Odri等发现，在植入尤文肉瘤细胞的鼠模型当中，唑来膦酸与一个剂量的异环磷酰胺合用，其效果相当于三个剂量的异环磷酰胺。作者认为，唑来膦酸可以影响破骨细胞的转换，与低剂量传统化疗药物合用可能会在有效治疗肿瘤的同时减少副作用。

    坚持肿瘤的规范化综合治疗、多学科协作和多中心临床研究，始总是本学科发展的重要推动因素。

    软骨肉瘤 软骨肉瘤作为常见的骨原发恶性肿瘤，组织学分级仍然是判断患者预后最佳的指标。Chen 等评价了vonHippel-Lindau（VHL）肿瘤抑制基因在软骨肉瘤当中的作用，发现VHL表达减少与凋亡率下降及更高组织学级别相关，但与生存率不相关。低级别软骨病变的治疗仍然可以引起大家的兴趣，而且仍然存在争议。Mohler等报道了治疗肢体低级别软骨肉瘤时采用刮除及冷冻治疗有4.3%的复发率，并总结出相对于广泛切除，刮除及冷冻治疗对于低级别软骨病变是一种合理的替代疗法。

    骨巨细胞瘤 对于骨巨细胞瘤，我国的发病率大大高于欧美白种人的发病率，发生于脊柱和骶骨以及复发的巨细胞瘤都是手术的难题。Thomas 等在使用RANKL 的单克隆抗体来靶向治疗巨细胞瘤的一项前瞻性试验中得到了阳性的结果。以RANKL为靶点的前提是，巨细胞上存在RANKL的受体，而且巨细胞的活化部分与RANKL 有关。如果可以通过结合RANKL而阻断巨细胞的活化，就可以抑制巨细胞瘤的生长。双膦酸盐也被用于巨细胞瘤的局部控制。一项新近的研究评价了唑来膦酸自丙烯酸骨水泥中洗脱而在体外对巨细胞瘤中的间质细胞产生细胞毒作用。可供选择的非手术治疗方法包括一系列的动脉栓塞，地诺单抗、干扰素或者聚乙二醇干扰素等。对于巨细胞瘤的转移灶，可切除的转移病灶选择囊内切除手术，不可切除的病灶采用非手术治疗方法或者放疗。

    脊索瘤 在脊索瘤的诊疗方面，骶骨仍为最多见部位（50%——60%），病理类型分为经典型、软骨样型和去分化型。发病率极低，在历史上就是一种难以治疗的疾病，具有很高的复发率。手术仍是唯一有效的治疗手段。治疗脊索瘤时是否使用放疗仍存在尖锐的争论。新近的研究更加支持大剂量放疗对治疗脊索瘤有效的观点。目前这种疾病的全身治疗仍停留在试验阶段。骶骨和可活动脊椎，应进行广泛切除，颅底则进行囊内切除，肉眼切缘阳性或者囊内切除的病例，术后建议给予放疗，可以改善局部控制，并提高无病生存率。对于不能外科手术切除的病例，放疗是主要的治疗方法。对于进展的脊索瘤，手术治疗并辅助放疗或者药物治疗有效。意大利Rizzoli骨肿瘤中心研究表明，广泛切除的局部复发率为17%,囊内或者边缘切除为81%.由此可见其复发率还是很高的。可切除肿瘤，放疗可以作为一种辅助手段；不能接受手术的病例，放疗可以作为确定性最终治疗手段。

    总之，坚持肿瘤的规范化综合治疗、多学科协作和多中心临床研究，始总是本学科发展的重要推动因素。

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