病例资料

    患者，女，47岁，体重40kg，身高150cm，ASAⅣ级，术前诊断，尿毒症拟在臂丛麻醉下行动静脉造瘘术。患者有透析史，肝肾功严重损坏，Hb 52g/L，否认有哮喘病史。入室后开放静脉通路，输注复方氯化钠，连接心电监护，常规吸氧，BP 160/100mmHg,窦性心律，HR 80次/min,SpO2 95%,行肌间沟入路臂丛神经阻滞，没找到异感就注入2%利多卡因15ml，15min后病人被阻滞一侧的手臂痛觉减弱，有麻感，2%利多卡因局部阻滞手术开始，术中患者生命体征较平稳，限制液体入量，SpO2较前有所下降达93%，给予地塞米松10mg。手术进行到2h的时候，患者感觉发冷，给予保暖，SpO2 下降达88%，纯氧面罩吸入，手术医生发现动静脉不通，准备探查，这时患者痛感明显，考虑到患者的身体状况，建议手术医生局麻下探查，手术医生以不利于探查为由拒绝局部阻滞，遂又追加一次臂丛神经阻滞，易感明显，3min后患者突然呼吸窘迫，急促30次/min，烦躁不安，心律125次/min，ECG显示窦性心律，MAP130mmHg,SpO2下降到83%，听诊双肺呼吸音粗、闻及哮鸣音，考虑是神经阻滞诱发呼吸窘迫，立即给予力月西3mg,地塞米松10mg iv，氨茶碱0.25g缓慢静推，面罩加压给氧辅助呼吸，西地兰0.2mg静注，急查血气PaO255mmHg,PaCO235mmHg,PCo2 10mmol/L,考虑到患者到透析室便于护理，利多可因气雾喷喉行气管插管，呼气末正压通气，30min后患者的生命体征趋于稳定，SpO2上升到96%，心律血压平稳，行股静脉穿刺置管，护送回透析室，进行血液透析，1h后患者完全清醒，生命体征稳定，拔除气管插管。

    病例讨论

    术前没详细了解病史，患者此前有两次极度呼吸困难，都是通过透析得以解决，尿毒症是**S的肺外因素之一，纯氧吸入，PaO2/FiO2<200,ECG显示窦性心律，基本正常，排除是心衰引起的肺水肿，在肌间沟阻滞后瞬间发生，肌间沟阻滞可致膈神经麻痹，膈神经麻痹可引起胸闷、气短，吸氧后能自行缓解，患者SpO2呈进行性下降，膈神经再被阻滞，诱发了**S,尿毒症晚期患者麻醉时应高度警惕，很常见的并发症可能引起不可估量的后果。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine 魏素芹，孙军红）