病例简介
患者,30岁。因月经紊乱,经量增多7年余就诊。
现病史:患者月经初潮13岁,平素月经规则,7天/30天,经量中等,无痛经。7年前无明显诱因开始出现月经紊乱,周期15天至数月不等,经期10天至20多天,经量较前增多2至3倍,经期伴头晕,乏力,下腹轻微坠痛,偶伴腰部酸痛。病发后2年在当地医院诊断为“功血”,使用甲羟孕酮治疗3个周期,用药期间月经规则,经量中等,经期6天至8天。停药3个月后,月经紊乱再次出现。此后,间断,不规则应用中西药治疗(具体药物不详),效果不佳,症状反复。1年前,自测基础体温3个月均提示为单相型,随后采用氯米芬100mg,每日一次,连用5天,促排卵治疗3个周期,治疗期间月经尚规则,月经量无减少,基础体温成为不典型双相型。近半年来症状又复出现,自发病以来精神,食欲尚佳,体重增加15kg。
既往史,个人史,家族史均无特殊。20岁时曾出现月经逾期3个月不至,在当地医院行人工周期治疗后月经周期恢复正常。
婚育史:已婚8年,婚后性生活正常,无避孕,未孕。
体格检查:一般检查无异常。发育正常,体态偏胖,呈慢性贫血外貌,患者毛发份布和生长正常。心,肺正常。腹部检查未及异常。
妇科检查:外阴正常,阴道通畅,内见少许暗红色血性分泌物宫颈光滑,宫口闭,未见活动性出血子宫前倍,饱满,质软,无触痛双侧附件触及异常。
辅助检查:Hb55g/L,尿Rt肝功能,肾功能均正常。盆腔B超提示:双侧卵巢体积增大,双侧卵巢可见多个直径4.5mm的小卵泡。甲状腺功能正常,内分泌H测定:LH/FSH>3.2,血清雌二醇浓度正常。
讨论:
1.初步诊断及诊断依据?
2.下一步处理?
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