4.拔管及处理
    （1）导管相关感染：①对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拨管导管。②拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。③拔管后一般需继续使用抗生素
    （2）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。

    六、营养不良

    1.营养不良的评价：推荐综合评估。
    （1）血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（Pre-A）：Alb和Pre-A是经典的且仍然是临床应用较多的营养评估指标，它们能预示患者的临床预后。Alb<35g/L或Pre-A<30mg/dl,应注意存在营养不良。由于Alb和Pre-A为急性负时相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。
    （2）蛋白分解率（PCR）和每日蛋白质摄入（DPI）：根据饮食回顾推算DPI的传统方法，需要营养师配合，否则可靠性和精确性较差。在氮平衡为零或轻度正氮平衡的患者中，可通过计算每日氮的排出量（如PCR）推算DPI。一般建议DPI或NPCR（以体重校正的PCR，见附录）达1.2g.kg-1.d-1，有主张可以低于此值，但应严密观察。
    （3）主观综合性营养评估法（SGA）：是一种通过询问病史并简单体检后，判断营养状态的主观评估方法。它简便、有效、经济、无创伤，且在营养评估中与其他实验室指标有相当高的一致性，值得推广。特别是CANUSA研究中，经修正改良后的4项7分模式（4项：体重、厌食、皮下脂肪、肌肉重量；7分：1-2分严重营养不良，3-5分轻重度营养不良，6-7分营养正常）SGA更具有预测价值（见附表）。
    （4）人体测量：除了传统意义上的体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径等测定，双能量X线吸收法（DEXA）、生物电阻抗分析（BIA）等新型测定具有精确性高的特点。

    2.营养不良的防止原则
    （1）透析剂量：在尚未达到透析充分性的患者，增加透析剂量不仅使溶质清除增加，同时有利于水分清除和营养指标改善（详见充分性章节）。
    （2）预防腹膜炎发生；腹膜炎时，大量蛋白质和氨基酸从透析液中丢失，尤其是反复多次腹膜炎可影响患者的营养状态。规范的腹膜操作能减少腹膜炎的发生。
    （3）残余肾功能的保护：即使处于很低的水平，残余肾功能仍与营养状态和病死率有关。
    （4）营养治疗：包括肠内外营养治疗，对营养状态的改善可能有帮助。
    （5）抗炎症治疗：炎症是引起ESRD患者营养不良的主要原因之一。抗炎症治疗包括使用生物相容性良好的透析液及一些可能的筑炎症药物，如：ARB,ACEIaPPAR-y激动剂和他汀类降脂药等，但这些药物的疗效尚需更多的证据证实。

    七、容量负荷过多

    腹膜患者容量过多常见，且是影响患者生存率的一个重要原因，应加以重视

    1.容量负荷过多的评定步骤
    （1）水负荷过多：可通过临床表现及影像学检查，如水肿、高血压、超滤量、尿量、胸片及心脏彩超等评估。人体成分分析如BIA,DEXA等测定人体水负荷精确可靠。
    （2）是否存在可逆性因素：是否饮水、摄盐过多？透析液留置时间与糖浓度应用是否合适？是否存在腹透管的机械性问题等。
    （3）是否存在一些不可逆因素：如是否伴有明显残余肾功能减退，是否存在超滤衰竭？（后者可通过改良PET帮助鉴别，见附表）。

    2.容量负荷过多的治疗
    （1）水钠摄入的控制：水分的摄入主要以维持目标体重为目标，通过尿量加腹透超滤量再加上非显性失水来估计。另外，钠摄入过多增加患者容量负荷，应予以控制。为此，要加强对患者饮水和钠摄入限制的宣教，改善依从性。
    （2）利尿剂的使用：大剂量的拌利尿剂（速尿250-1000mg/d）对肾功能恢复虽无作用，但可以使尿量有明显增加。目前尚无口服大剂量拌利尿剂不良反应的报道。
    （3）高渗透析液的使用：使用高糖透析液（（2.5%,4.25%腹透液）后，腹膜中的渗透压升高，超滤量也随之增加。由于含高葡萄糖的透析液可损伤腹膜，故建议结合具体情况，权衡使用。
    （4）留腹时间、交换次数的改变：腹透液交换次数的增加可相对缩短腹透液留腹的时间从而增加超滤量，而在同样透析剂量下留腹时间的增加有助于对钠的清除。因此，应根据患者钠或水分的清除具体情况结合腹膜平衡试验结果，决定是增加留腹时间还是增加交换次数。

    3.容量负荷过多的预防
    （1）保护残余肾功能：由于透析开始后，残余肾对溶质清除和体液平衡仍起着至关重要的作用，因此应重视对透析患者残余肾功能的保护。尽量避免使用肾毒性药物如氨基糖贰类、非街类消炎镇痛药和造影剂等；而ACEI,ARB类药物在腹透患者中有保护残余肾功能作用的报道。
    （2）保护腹膜：腹膜炎对腹膜的结构与功能有损害，因此有效防止腹膜炎是保护腹膜的有力措施。使用生物相容性更好的透析液能保护腹膜免受高糖、高GDP、低pH及含乳酸等非生物相容性因子的影响。在透析方案制定中应尽可能避免不必要的使用高糖透析液（如
    （3）高血糖的控制：水分的滤出取决于血液与腹腔糖的梯度差，因此糖尿病患者控制高血糖对超滤相当重要。
    （4）水钠摄入的控制：加强对患者饮水和钠摄入限制宣教，改善依从性。

    八、腹膜透析的充分性

    透析是否充分与患者的生存率直接相关。而充分透析是给患者一个足够的、适当的剂量，既保证患者生存率又尽可能减少其过多的暴露于非生物相容性透析液的害处。

    1.评估和标准
    （1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。
    （2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、水肿等。
    （3）营养状况：血清白蛋白〕35g/L,SGA正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入好等。
    （4）酸碱、电解质平衡：没有酸中毒和电解质紊乱。
    （5）钙磷代谢平衡：钙磷乘积2.82-4.44mmol2/L2,iPTH150-200pg/ml范围内。
    （6）用1.73m2体表面积矫正后的每周总的肌配清除率（Ccr）和总的每周Kt/V测定（计算方法见附录），代表了小分子溶质的清除。它是腹膜清除率及残肾清除率的总和。总Kt/V推荐1.51.7/周以上，总Ccr在40-50L.周。（1.73m2）-1，以上，对于达不到者，视患者经济情况密切观察病情变化。

    2.检查频率推荐（在条件许可时）
    （1）透析开始后的1个月和以后的每6个月测定1次，包括总Kt/V,Ccr、白蛋白、红细胞比容和血红蛋白、5GA、钙磷及iPTH等指标。
    （2）如果患者有残余肾功能，则应每2个月测定1次残肾Kt/V和Ccr,以便及时调整透析处方，直到残肾KW<0.10。