患者，男，20岁。于21天前在当地妇幼保健站行包皮环切术，手术方式不详，术后发生阴茎淤血水肿，逐渐发黑、发硬。请大家指导治疗方法。
 

    多刃刀版主：从图片上看阴茎远端已全部坏死，没有保留的必要了。急需要解决的是残端尽快切除、防止感染，确保后1/3不被感染。如果远端海绵体深层未坏死应积极控制感染，清除坏死部分，肉芽生长后考虑用带蒂阴囊纵隔皮瓣移植。

    同时做一下原因分析：

    1、术中止血不彻底，术后大面积淤血导致坏死（病理学基础）。

    2、术后没有口服防勃起的药，术后出血、水肿导致局部坏死。

    3、患者不单是包皮过长，可能存在包茎，术者手术时没有彻底松解，术后水肿嵌顿而坏死！

    4、局麻时付肾加的太多，这种可能性较小，阴茎海绵体血运丰富，少量的付肾应该没有问题。

    5、术后加压包扎太紧，没有及时随诊松解（包皮手术后两天水肿比较严重，应及时随诊，要交待一旦有龟头发暗必须松开包扎）。

    造成本例最终严重后果另一个最大的因素就是术后没有随访，没有及时换药！

    不知道爱友们做包皮环切术后如何处理？我的方法是：术后适当加压包扎并交待患者一旦有龟头发暗可自行将胶带松解少许或及时来院，第二日必须复诊。配合雌激素口服3--5天！

    chenbiwu爱友：

    1、可能是付肾素过多的原因（手术学上明确规定此手术不能加付肾素）。

    2、有的人术中为了防止出血，喜欢在阴茎根部系一橡皮筋，可能加压时间太长。

    3、术后包扎过紧，但又同时让病人服强镇痛药。

    一芯爱友：这个手术再次提醒我们——手术无大小，任何治疗都需要在有掌控力的前提下进行。我也曾遇见过一例阴茎中段环形切除治疗包皮过长引起瘢痕挛缩致勃起障碍的患者。我们试想一下：当初如果止血彻底一些，或者缝合、包扎、引流科学一些，术后早期观察仔细和勤快一些，还会出现这样的事情吗？

    目前的治疗建议除了赞同版主的意见外，再根据情况分批、分次清除坏疽组织，并可以尝试用一些改善局部微循环的药物。个人认为此病的治疗可以参照糖尿病坏疽治疗，现把相关资料复制如下，供读者参考：

    1、高压氧舱治疗：常用的供氧方法有单人纯氧舱加压和大舱空气加压面罩给氧。对下肢溃疡有促进伤口愈合的作用。具体应用方法是每日高压氧舱治疗1次，每次为一个疗程，一般需要1-3个疗程。

    2、低分子右旋糖酐：可以减轻血液黏度，增加红细胞表面负电荷，抗血小板凝集，改善血液微循环。每日静脉点滴250-500ml，10-15天为1疗程。复方丹参注射点滴也有好的治疗作用。

    3、山莨菪碱疗法：可以说是新近才发现、目前临床最常见、效果最好的改善微循环治疗糖尿病坏疽的方法。山莨菪碱是由植物古特山的地上部分提取分离的生物碱，有明显的抗乙酰胆碱和改善微循环的功能。同时有调节血液黏度和增强人体免疫功能等多种药理作用，可以明显降低全血黏度，降低纤维蛋白水平，抑制Tax2合成，抑制血小板凝集，增加红细胞变形能力，使血管腔通畅、减少渗出。并能提高免疫细胞功能和补体的含量，促进网状内皮系统吞噬功能。临床观察通过采用以山莨菪碱为主的综合治疗，痊愈率明显提高。

    山莨菪碱的用药方法是：采用全身给药和局部治疗的综合疗法。一般剂量为0.5-1.0mg/kg/d，根据情况可增加到1.0-2.0 mg/kg/d。用药途径有口服、静脉注射、口服与静脉注射相结合以及动脉和穴位注射等。还可以采用的方式是：山莨菪碱、利多卡因盐水局部湿敷。

    同时密切观察伤处的发展和转归，然后根据情况再采取相应的外科整形治疗。

    zhbwxy版主：作为医生手术后可能出现什么异常情况一定与患者讲清，最好手术后住院观察！出现包皮环切术后阴茎坏死，不论从医生角度还是患者角度都不应该！惨痛教训！

    六经注我爱友：会不会是麻药选择有误？

    WWRRGG爱友：估计是局部浸润麻醉引起的可能性最大。

    凌风笑爱爱友：术中麻醉药用的过多，压迫时间过长？术中止血不彻底或缝合过于稀疏？术后局部包扎过紧？术后同房，勃起时间过长？

    智者雨人爱友：不管怎么说，这位病人从此以后失去了一生的性福，沉重的后果令人不得不深思。病人固然有自己的原因，但我们不能因此完全否定自己的责任。现在许多年轻医生只忙于写论文、开刀，不能沉下心来好好看病人，了解病人，扎实自己的基本操作技术，而许多上级医师也因为各种各样的原因放松了对青年医生的指导，再也没有年轻医师能被老师训哭的经历了，这难道能用我们的教育质量提高了来解释吗？频频出现的医疗事故，愈演愈烈的医疗纠纷，我们医生早已处于风口浪尖，而我们还是不能把责任心放在第一位。如果对于这位病人我们能术中仔细止血、妥善包扎、应用胶布螺旋型固定而不是简单的环型固定、嘱病人按时换药、禁止有意识勃起、用雌激素及安定避免无意识勃起、观察末梢血运情况、有异常及时门诊复查等，我想发生这样的情况的机率一定会大大降低。医者仁心，人命大于天，对于每一位病人我们都应当倾尽全力，不因善小而不为，如此才能对得起病人，也才能对得起二十年寒窗苦读和自己的良心。

    明明版主：看到这个患者的严重后果，我十分震惊！个人认为，作为一个外科医生，病人出现如此严重问题，医生绝对不能逃避责任。笔者曾经操作过多此次种手术，也在北京进修过泌尿科，见过多种手术方法。其中一种手术方法为常规切除，电刀止血，常规油纱包裹，然后于切面冠状沟部位纱布搓绳加压包扎。这个加压很关键，主要是医生要掌握既不能过松又不能过紧。这里有个度的问题，包扎压力只要大于静脉压就可以。松了容易出血、肿胀，这个比较常见，过紧就会出现缺血坏死，龟头出现紫黑色！发现早了还可以，如超过12小时，就会出现问题！还有观点认为不能超过6个小时，没有具体的统计数据，需要手术者灵活掌握。其实这种方法掌握好是很不错的，术后几乎无肿胀、无出血。笔者用此方法做了很多例手术，只有一例因个人原因出血的。术后最好让病人留院观察一天，如不能留院观察，嘱病人回去后，一定注意观察龟头的颜色、张力，发现问题随时来诊。这只是出现问题的一方面，其他如海绵体注射副肾素不慎，也可出现严重缺血坏死和感染。这是笔者的一点见解，希望大家多讨论，共同学习！

    today002版主：根据目测，远期预判大约有1/3-1/4阴茎海绵体能保留。建议至少半年后二期手术：阴囊皮瓣结合阴茎延长术修复阴茎部分缺损。我科行类似手术2例，能延长4-5cm。术后效果尚可。