在美国，每4名成人中就有1人在人生的某一时段经历至少一次焦虑障碍发作。研究显示，大部分焦虑障碍往往于早年起病，在老年已进入慢性期，但广泛性焦虑障碍（GAD）及广场恐怖症除外：这两种焦虑障碍也经常在年龄较大时起病。然而，在初级医疗保健中，老年GAD在很大程度上存在识别及治疗不足的问题。最新的一项流行病学研究显示，GAD的终生患病率为11%,其中24.6%与50岁后首次发作，这些晚发患者中，仅有36.3%接受了治疗。

    焦虑障碍是常常未得到识别的导致老年人痛苦、残疾及死亡风险的原因。近期发现，在调整了其他危险因素后，老年焦虑障碍与卒中及其他心血管事件关系密切；另外，老年焦虑也与轻度认知损害向阿尔茨海默病转化风险的升高相关。

    2015年发表的ESPRIT研究中，研究者针对1711名65岁及以上个体探讨了老年起病GAD的危险因素。随访12年后的结果显示，老年起病GAD的主要预测因素包括：性别（女性）、近期负性生活事件、慢性躯体疾病（呼吸系统疾病、心脏疾病、认知损害）及慢性精神疾病（抑郁、恐怖症等）。另外，贫穷、父/母去世或分离、父母精神疾病史及童年期较差的心理支持同样与GAD发病***相关。

    循证学治疗更新

    药物治疗

    针对老年焦虑个体的治疗推荐往往来自中年患者研究结果的外推。然而，老年患者对药物不良反应更为敏感，包括抗胆碱能效应（尿潴留、谵妄、认知损害）、抗肾上腺素能效应（直立性低血压）及抗组胺能效应（主要为镇静）。由于肾小球滤过率、肝代谢功能、心脏输出的下降，以及靶受体密度及活性的改变，老年患者用药后的药物动力学及药代动力学均较年轻时有所不同。针对这一群体，治疗选择主要基于病情的严重度及病程、对生活质量的影响、是否共病抑郁及认知损害及联用药物。

    无论如何更新，就目前的循证学证据来看，SSRIs和SNRIs仍是老年焦虑障碍短期及长期治疗的一线药物。其中一项随机对照研究中，艾司西酞普兰的累积治疗应答率高于安慰剂；另一项研究中，舍曲林和丁螺环酮均可有效治疗老年GAD,且耐受性良好。SNRIs可有效治疗中年患者的GAD及惊恐障碍，但其耐受性似乎不如SSRIs.针对文拉法辛缓释剂型及度洛西汀的研究显示，两种药物对于老年患者同样有效，副作用情况与年轻患者类似。然而，建议老年人在使用较高剂量文拉法辛时监测血压，此时血压的升高呈剂量依赖性；还有部分个体报告出现直立性低血压。

    总体而言，SSRIs和SNRIs的耐受性还是相对较好的；但越是在这种情况下，临床医师越不应掉以轻心。例如使用SSRIs时，临床医师应谨慎评估此类药物在老年人群中的潜在风险。近期研究所报告的不良反应包括：

    △ 步态损害：可能升高跌倒风险

    △ 消化道出血

    △ 骨质流失

    △ 低钠血症

    上述研究结果提示，针对老年患者使用SSRIs及SNRI进行急性及长期治疗时，风险/受益比可能与更年轻的患者有所差异。

    其他抗抑郁药，如三环类抗抑郁药（TCAs）及不可逆单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），治疗某些焦虑障碍同样有效；但由于不良反应问题，这些药物在老年患者中的使用应仅限于那些对其他治疗手段应答不佳的个体。

    针对米氮平疗效的证据较为有限，且存在冲突，但老年患者可以从该药对睡眠及食欲的效应中获益。

    尽管与跌倒、残疾、认知损害/衰退相关，苯二氮？类药物仍是老年焦虑最常使用的药物。一项日本研究显示，老年焦虑障碍患者使用苯二氮？类药物的比例高达71.6%,平均剂量为**10.3±9.1mg/d.与50岁以下个体相比，老年患者在不使用抗抑郁药的情况下使用苯二氮？的情况更多。

    在中年患者GAD的急性期治疗及预防复发方面，普瑞巴林的疗效已获证实。一项大规模研究显示，该药治疗老年GAD的疗效及耐受性同样较为理想。需要注意的是，目前已有突然停用普瑞巴林后出现停药症状的报告，但这些状况发生的频率相对较低，治疗被打断后，焦虑反跳的可能性也较低（0-6%）。老年患者尚无类似报告。

    抗精神病药同样被用于治疗焦虑，大部分情况下为超适应征应用。目前，最为强力的证据来自喹硫平治疗GAD.截止2014年5月，共有9项研究对喹硫平单药或与其他药物联用治疗中年GAD进行了探讨。无论是常规剂型或是缓释剂型，单药治疗或联合治疗，喹硫平的疗效及耐受性均较为理想。一项研究中，喹硫平缓释剂型50-300mg/d治疗老年GAD有效，副作用包括嗜睡、口干、头晕、头痛及恶心。也有利培酮作为增效药物治疗老年焦虑障碍的报告。抗精神病药在老年患者中的使用涉及痴呆患者死亡率升高的问题，这一情况在非痴呆老年患者中是否同样存在，目前尚不清楚。

    此领域内大部分药物研究针对的是老年GAD.针对老年惊恐障碍，证据显示艾司西酞普兰在应答所需时间方面优于西酞普兰，而舍曲林也可为患者带来受益。

    心理治疗

    治疗中年焦虑障碍时，心理治疗与药物治疗的疗效大致相仿。然而，一项meta分析及一项直接比较显示，在老年焦虑的急性期，药物治疗的疗效优于认知行为治疗（CBT）。

    此领域内的大部分研究均涉及CBT治疗老年GAD.尽管少数心理治疗研究及meta分析显示，CBT在治疗老年焦虑方面具有中等程度的效应，但其他一些试验及meta分析未能证明CBT相比于支持疗法或等待名单疗法的优势。

    对于老年患者而言，CBT中最有效的组分可能是放松；相比于年轻人，由于认知功能的潜在下降，针对老年患者实施认知重构的难度可能更大。在GAD的长程管理方面，针对老年GAD患者的自然随访研究显示，CBT的疗效可在治疗停止后维持1年。另一个具有启发性的事实是，对于一组在CBT治疗前已接受至少3个月药物治疗的老年GAD患者而言，CBT相比于支持性咨询的优势在随访一年后较治疗时更为显著，提示急性期药物治疗后再行CBT,患者可能获得持续或递增的受益。

    近年来，研究者报告了很多创新的心理治疗手段。例如，模块化CBT贯彻个体化精神，根据患者的特异性症状定制治疗手段，通过调配治疗组分满足患者的具体需求。初步研究中，正念减压治疗也显示出针对老年焦虑患者的治疗潜力。近期的一项先导研究中，接纳与承诺疗法同样改善了患者的担忧严重度。这些方法的地位尚需在更大规模的研究中得以巩固。

    结语

    老年焦虑障碍相当常见，但识别及治疗均有不足。SSRIs仍是老年焦虑障碍急性期的一线治疗，但须警惕老年群体可能发生的不良反应，如步态改变、消化道出血等。心理治疗的疗效似乎劣于药物治疗，但CBT可能在降低维持治疗复发率方面具有一席之地。

    文献索引：Andreescu C et al. New research on anxiety disorders in the elderly and an update on evidence-based treatments. Curr Psychiatry Rep. 2015 Jul;17（7）：53. doi: 10.1007/s11920-015-0595-8.