子宫肌瘤是常见的激素依赖性的良性肿瘤。虽然在临床中对于此病的治疗已经不是什么难题，但是真正能够做到治愈疾病并且尽量减少对患者的伤害，提高女性的生活质量也不是一件特别容易的事情。目前为止手术当然是治疗子宫肌瘤最重要的方法，但治疗中间又会遇到哪些问题呢？我们邀请到来自北大人民医院妇科的杨欣教授，共同来探讨子宫肌瘤的最佳治疗方式。

    中国妇产科网：杨教授您好，子宫肌瘤对很多患者的生活产生诸多影响，但是很多患者也会对治疗过程有所畏惧，从医生的角度而言如何让患者更好的认识到子宫肌瘤的危害以及治疗的必要性？

    杨欣教授：子宫肌瘤是最常见的一类良性肿瘤，发病率持续保持在20-30%甚至还有上升趋势。体积较小的子宫肌瘤没有明显的临床症状，很多人是体检时发现的，但是当子宫肌瘤发展到一定程度，就可能对人体产生一定的危害，尤其是特殊部位的肌瘤。子宫肌瘤主要分为粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤，主要是粘膜下肌瘤可能对人产生更多的影响，包括月经量多，随着肌瘤体积增加产生的压迫症状等。因为很多子宫肌瘤没有明显症状，所以很多患者会忽视这个问题。还有部分患者是有症状，但是害怕治疗，特别是手术。所以在临床上就产生了两极分化，一部分是肌瘤特别小没有生育过异常担心，总想让医生告知她到底吃什么药物才能消除肌瘤；另外一部分肌瘤很大，严重贫血，害怕手术，不治疗。针对这些问题，我们要告知患者虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但是会引起贫血、宫腔变形、压迫症状甚至导致不孕，要向患者讲清楚是否需要治疗，选择什么方式来治疗。

    中国妇产科网：临床医生在子宫肌瘤治疗的把握度会有很大的差异，那么您能系统谈谈子宫肌瘤治疗的主要方法有哪些吗？

    杨欣教授：子宫肌瘤的治疗主要就是第一、期待疗法，主要是针对肌瘤较小，没有手术指征的患者。例如一位20多岁的年轻女性患有1-2 cm的子宫肌瘤，临床上是不需要特殊处理的，只是观察随诊即可，包括肌瘤大小变化、部位及对女性有没有伤害。有些患者强烈要求药物治疗抑制小肌瘤的生长，目前还没有抑制小肌瘤生长的药物，期待治疗实际上就是不治疗。第二、手术治疗，大部分子宫肌瘤增长到一定程度就需要考虑手术治疗，手术主要是为了解决子宫肌瘤引起的症状，比如说月经量增多，尿频、尿急、排便压迫等症状，特殊部位宫颈部位的肌瘤压迫输尿管等。第三、药物治疗，主要是针对部分特殊人群可以选择药物治疗。

    中国妇产科网：什么情况下可以进行保守治疗，什么样的情况是必须手术的标准呢？

    杨欣教授：首先介绍的是手术治疗，适应症包括1.子宫肌瘤增长速度较快，并引起临床症状，要警惕是否有恶变的风险。虽然子宫肌瘤恶变率小于0.5%,也不能忽视恶变的可能性。2.临床症状明显，如膀胱压迫症状明显，患者出现尿频等症状。子宫肌瘤位于粘膜下、或较大的子宫壁间的肌瘤可导致患者贫血，需要手术治疗。3.肌瘤的位置长得不好，引起宫腔变形导致不孕，或者肌瘤的位置非常靠近输卵管，影响生育。4.特殊部位的肌瘤例如子宫颈肌瘤，即使体积并不是很大，但可能会压迫输尿管，或肌瘤增大导致手术困难，也需要尽早手术干预。

    中国妇产科网：对于必须手术的患者，在术式选择方面有哪些问题要注意，对于开腹、阴式、腹腔镜以及现在提倡的微无创也是各有利弊，您能谈谈您在这方面的经验吗？

    杨欣教授：开腹手术是所有手术的基础，多发性及较大的肌壁间肌瘤或者是体积较大的浆膜下子肌瘤都可以选择开腹手术解决。如今子宫肌瘤进行腹腔镜手术较多，相对来说腔镜手术创伤小，病人恢复快。现在所谈的子宫肌瘤治疗主要是子宫全切术及肌瘤剔除术。原则上来说，子宫体积特别大的尤其是宫体超过怀孕3个月以上的腹腔镜手术困难的时候还是应该选择开腹手术。现在很多要求保留子宫的患者，可以选择开腹或者腹腔镜手术做子宫肌瘤剔除术。腹腔镜手术需要一定的手术技巧，对于腹腔镜技术比较好也是可以完全胜任的。

    中国妇产科网：刚才您也提到了在治疗的时候，医生尽量要把握减少对于患者副损伤，现在患者对于生活质量的要求也是越来越高，那么医生怎样能够在保证安全的情况下尽量减少对于患者的副损伤呢？

    杨欣教授：刚才我们提到开腹、腹腔镜等术式，其实还可以选择宫腔镜，对于体积较小突向宫腔粘膜下肌瘤，可以选择更微创的方式宫腔镜来手术，这些手术都是很成熟。临床上要减少副损伤，首选做为医生来说提高手术技巧是必须的，另外选择合适的手术方式也是非常重要的。比如说子宫肌瘤过大不适合选择腔镜手术，一味的追求腹腔镜有可能使手术时间延长，出血增多，不能达微创的效果；对于没有生育过的患者在腹腔镜下行肌瘤剔除，过度的电凝、电切、缝合技术不良，造成了很多潜在的子宫破裂的风险。选好手术适应症同时具备良好的手术技巧，术中减少出血，减少创伤，对患者来说是最好的。

    中国妇产科网：最近我们也了解到市场上行推出一种治疗子宫肌瘤的药物10 mg米非司酮，那么米非司酮在术前应用的问题您能谈一谈吗？

    杨欣教授：米非司酮刚刚被批准应用于治疗子宫肌瘤，但是在临床我们已经应用了将近10年。米非司酮是孕激素受体的拮抗剂，主要是抑制排卵，让病人达到闭经的目的。所以部分患者可以用米非司酮来进行一些处理后再手术。米非司酮主要是用于：第一、米非司酮对于贫血的患者来说是非常好的，现在血源紧张，如果术前贫血严重，需要输血后再进行手术。用药物让患者闭经，使患者血红蛋白上升到可以耐受手术的水平。当在患者机体状态较好的时候实施手术，病人恢复也会更好。第二、对于肌瘤体积较大的患者可以提前服用3个月的米非司酮起到缩小子宫体积及子宫肌瘤体积的目的，也许之前必须开腹的腹腔镜即可解决问题，患者就多了一些选择。需要全子宫全切的患者，经过药物控制，肌瘤缩小避免子宫全切的伤害。

    中国妇产科网：那这也是减少副损伤的一个有效途径，刚才我们谈到了米非司酮，您能谈谈米非司酮的具体作用应用范围以及注意事项上有什么注意的吗？

    杨欣教授：实际上米非司酮在研制的时候，主要治疗脑膜瘤，并且有很好的效果，后来又用于药物流产。米非司酮作用于子宫肌瘤主要是因为子宫肌瘤与孕激素是有关，临床用于子宫肌瘤的剂量较小，时间较长，推荐10 mg/天，每天一次，连续服用3个月，主要是让病人子宫肌瘤缩小、闭经、血红蛋白能够恢复正常。

    中国妇产科网：那就是说在具体应用的时候要注意剂量及时间的问题。对于子宫肌瘤的治疗，是否有些可以避免手术，那对于怎样把握手术指征及能谈谈你的观点吗？

    杨欣教授：原则上术前服用米非司酮可以尽量减少术中损害，还有部分处于围绝经期的患者，给予药物治疗3个月-半年后肌瘤缩小，卵巢功能衰退，达到闭经，贫血症状得到改善，如果停药后患者自然绝经了，自然就不需要手术治疗了。还有一部分身体总体状况较差，不能耐受手术的患者，但是肌瘤导致的贫血症状很严重，给予用药也可以改善贫血缩小肌瘤，部分患者也可能不需要马上手术。还有一些有生育需求的患者肌瘤较大，可以应用米非司酮让肌瘤缩小到2-3cm.也可以先尝试怀孕而不着急手术治疗。对于没有生育过的女性，我们还是不愿意轻易的做一些剔除手术，毕竟手术后子宫体部会有瘢痕，手术操作也有可能对子宫造成创伤。这三方面都是比较适合应用米非司酮药物治疗的。

    中国妇产科网：刚才您也提到了对于有妊娠需求的女性可以先行药物治疗，再备孕，那么一般建议停药后多久可以备孕呢？

    杨欣教授：一般原则上进行3个月甚至半年的治疗，达到肌瘤缩小。米非司酮是短效代谢的，目前没有发现有明显的致畸或者其他的问题，所以我个人认为停药一个月机体恢复排卵以后可以开始准备怀孕。因为肌瘤是一个激素敏感性的肿瘤，停药时间太长的话，肌瘤是不是又会恢复到用药前的大小了，治疗就没有达到期望效果。

    中国妇产科网：确实，刚才您谈到的有生育要求的女性，那即使应用了米非司酮也没有解决这个问题，那必须手术治疗的时候，在选择手术方式，比如现在的海扶治疗还是腹腔镜手术，您有什么建议吗？

    杨欣教授：一般来讲对于未生育的，我们在选择海扶治疗都是非常慎重的，因为机制不一样，是通过高频把肌瘤破坏掉了，那么对于再生育或者妊娠期间这种肌瘤会不会再生长，个人觉得栓塞或者海扶都不太适合没有生育过的女性。如果觉得这个患者不需要做手术，不采取任何的手术方式，尽快让患者怀孕。如果必须要手术，比如粘膜下肌瘤突向宫腔可以选择宫腔镜手术，术后再怀孕；如果肌瘤较大已导致宫腔结构变形、贫血等，还是应该选择腔镜或者开腹剔除肌瘤再怀孕，所以我个人认为不太推荐用海扶刀来治疗。

    中国妇产科网：意思就是说腔镜和开腹的手术对于有怀孕需求的更适合，刚才我们提到了有备孕要求的女性怎样选择更佳的治疗方法，那么也有很多孕期的女性会有子宫肌瘤的问题 ,如果子宫肌瘤有可能影响到胎儿的情况下，有没有孕期也必须实施手术的指征呢？

    杨欣教授：妊娠期的患者要尽量避免手术，怀孕前对子宫肌瘤的大小还是有一定要求，毕竟在妊娠期间胎盘子宫供血非常丰富，很多肌瘤会迅速增长，比如说孕前一个3-4 cm的肌瘤在孕期可能迅速增长到7-8 cm甚至出现及子宫肌瘤变性腹痛等问题。在妊娠前要做好评估，如果孕前有小的肌瘤，妊娠期间没有明显的改变，原则上是不做任何处理的。妊娠早孕阶段容易出现流产，中晚期，子宫供血又非常明显丰富，我们这时候再手术的话很容易导致大出血，所以尽量不手术，但是我们可以定期检测，大部分人，在孕期还是比较平稳的。

    中国妇产科网：主要还是做好孕前的工作，对于未来在子宫肌瘤治疗领域的进展问题，您怎么看？

    杨欣教授：总体来说子宫肌瘤的药物治疗方面还不够完善，理论认为，女性的一生，只要有雌激素就会**子宫肌瘤的生长。药物治疗具体摆在什么地位，多长时间，将来有没有更好的药物能够控制，也是我们非常期待的。米非司酮这个药物，目前主要是用于术前，我们的体会安全性是非常好的，大部分患者是一个短期治疗，因为长期治疗用于子宫肌瘤他的安全性，没有非常好的利和弊的平衡。现在也是期待更好的更有效的药物上市。

    中国妇产科网：那我们也知道会有其他一些药物治疗子宫内膜异位症，那么在子宫肌瘤方面会不会也有一些作用，您对此有什么评价？

    杨欣教授：我们在临床上也确实会用到象抑那通之类药物用于治疗子宫内膜异位症，这些药在治疗子宫肌瘤也是有作用的。子宫肌瘤、子宫内膜异位症都是激素依赖性疾病，长期应用这类药物就会使体内雌激素降到绝经状态，但是为什么在子宫肌瘤方面没有首选这些药物呢，第一就是这个药物的费用较高，从风险利益比来看并没有显示出此类药物的好处。医疗费用的上涨可能盖过了他的好处，所以综合对比是不太合适的。所以很少采用这些药物作为首先，不同的是米非司酮的价格是比较低的，效果显著而且也不会让体内的激素水平降得特别低，避免过度的更年期反应、骨质疏松等，所以好处就显示出来。

    中国妇产科网：就是不管是从经济角度还是副作用角度，米非司酮对于治疗子宫肌瘤都是非常好的一个选择，但是长期应用米非司酮会有哪些不利的问题呢？在具体应用的时候有没有一些个体化的判断？

    杨欣教授：米非司酮这个药物安全性还是非常好的，因为开始时候10 mg的没有上市，但是我们对于出血多、贫血严重的患者也会应用，也取得了比较显著的效果。在大剂量使用的时候治疗脑膜瘤，200 mg/天，可能对肝脏有所损伤，在我们妇科应用，比如抗早孕顿服200 mg,相对剂量还是很安全的。尤其现在批准上市的10 mg的米非司酮，在临床应用半年还是非常安全的。当然也有些医生用米非司酮来治疗功血，这种病人长期大出血，用了米非司酮以后也会起到止血作用，需要提醒大家一点的就是米非司酮是孕激素受体拮抗剂，长期使用有可能让内膜增生的病人由于缺乏孕激素而继续增生，所以我们不推荐米非司酮用于功血特别是子宫内膜增生的患者。

    中国妇产科网：那就是说在把握适应症的时候还是应该要注意，合理应用的话是一个非常安全的药物。那么有时候在临床上也会出现一些比如说没有达到手术指征，但是确实做了一些不必要的治疗，对于这个问题您怎么看？

    杨欣教授：我觉得提出这个问题是非常好的。因为在临床上确实存在肌瘤过度治疗的问题。例如一位25岁未婚年轻女性，体检时发现一个1.5 cm的子宫肌瘤。本身这么大的肌瘤没有任何临床症状，只是超声发现了，只需告知病人这个肌瘤是会生长，但是不要害怕，每半年-一年做一次B超检测就可以。但是这个患者因为没有生育过，非常恐惧，强烈要求治疗，所以初诊医生就给她开了很多的中药。本人觉的治疗有些过度。目前证据显示，中药对于子宫肌瘤没有实质的治疗作用。并且对于1.5 cm的肌瘤，我们的治疗目标是什么，我们都了解病人的心情，患者可能不理解为什么不需要治疗，觉得医生不够重视她，甚至误解别的医生可以开药而你不给开药。但是具体都子宫肌瘤发病来说，确实存在过度治疗，结局是大量的药物治疗也并未达到期望的效果，所以在临床上要严格把握适治疗应症。曾经教科书上规定子宫大于妊娠3个月是需要切除子宫的，但是最新版的教科书将此适应症取消了，因为在临床上确实有一部分患者子宫长到大于3个月，但是没有任何临床症状，我们完全可以再观察。相反我们也确实反对有些患者肌瘤已经长到很大，甚至严重贫血的还坚持拒绝治疗。中国很多女性一是担心切除子宫，二是对贫血的耐受性非常强。所以在治疗过程当中，过度或者不治疗都是避免，要和病人解释清楚的，过度不好，不治疗更不对。

    中国妇产科网：刚才您也提到了中药治疗的时候，那么米非司酮与中药联合用药的话，这样会不会起到一些更好的效果？

    杨欣教授：其实我个人并不这样认为，我觉得两种药物相加，并不一定效果就会更好，也许是副作用叠加，效果却没有相加。因为米非司酮是经过安慰剂对照，经过循证医学证据，确实能够让肌瘤体积缩小，达到闭经，临床证据有效。并不是绝对反对中医治疗，比如说某些药物可以缓解患者腹痛、痛经、消除炎症等，但是在治疗子宫肌瘤上尚无确切的证据。我们中药治疗的目的是什么，如果只是改善病人的一般情况给她一些调理，是合理的，但是单纯从子宫肌瘤的大小，改善贫血的方面强调两种药就好于一种药，我本人觉得还缺乏证据。如果大家做了随机对照研究，或者是有明确证据显示，两者相加效果更好，那么将来我们也可以推广。

    中国妇产科网：刚才我们谈了很多，其实作为医生大家的目的还是治愈疾病，减少对患者的伤害，并且达到最佳的效果。您也谈到关于手术切除子宫或者剔除肌瘤，这期间也会有一些问题。有些患者为了保留子宫需要更大创伤的去剥除肌瘤，对于是否切除子宫怎样更好的去判断，并且如何衡量利弊。

    杨欣教授：目前因为我们的技术，开腹或者腹腔镜剔除肌瘤在单发肌瘤，腹腔镜可以达到和开腹一样的效果，但是如果肌瘤特别多，或者有些病人从腹腔里掏出来几十个肌瘤，那么腹腔镜的优势就不明显了，并且有些小肌瘤可能就发现不了。有些患者强烈要求保留子宫，过度的强调切除子宫，可能给病人带来的心理方面的问题会多于器官损失。子宫切除从生理角度来说创伤不大但是心理上的创伤可能会持续很多年，一辈子都会觉得子宫切除术对自己是重大的损失，所以术后出现的一些小的症状也都归结于子宫切除，只要不是已经有恶变，不允许保留子宫，我们要尊重患者的意见。手术时间延长，出血增多要对症处理，我曾经做过一次肌瘤剔除手术，因为肌瘤太多、太大，术中出血很多，术后出现了严重的贫血，但是毕竟是满足了患者的愿望。

    中国妇产科网：不管是手术治疗，还是药物干预，在尊重患者意见的前提下，作为医生也要把我好自己的原则，掌握手术或者用药的具体禁忌。非常感谢杨欣接受我们的采访。