结肠癌是由于结肠黏膜上皮或腺体上失去正常生长机制的恶性细胞不断增殖而产生的恶性肿瘤。临床症状没有特异性，常见为便血、腹痛、排便习惯改变、腹部包块等，严重者甚至会出现肠梗阻，当肿瘤侵犯浸润、转移到不同部位时，也会出现对应的症状。结肠癌在发达国家的发生率较高，但发展中国家与发达国家发病率的差距在缩小；在性别分布方面，男性发病率普遍比女性高。相关的危险因素包括高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食与吸烟等，增加膳食纤维的摄入是研究较多的一级预防方案。

     结肠癌的初步诊断可通过体检、B超、CT、MRI、纤维肠镜、钡灌肠X线检查等进行，但定性诊断仍然要靠组织病理学诊断。

    治疗方案可根据患者的具体情况进行设计，强调个体化、规范化及综合治疗，主要的治疗方法包括手术治疗、化学治疗、放射治疗以及生物治疗等。

   一、 结肠癌病因

    1、高危因素

    结肠癌的高危因素为：肠息肉史、慢性腹泻、黏液血便、高脂肪饮食、精神**史，阑尾手术史和家族肿瘤史等。

    2、遗传易感性高危因素

    结肠癌是遗传背景最强、研究最深入的一种恶性肿瘤。其发病是一个多因素、多步骤、多基因参与的过程，是一个机体内因与饮食、环境、疾病、生活习惯等 多因素相互作用的结果。约三分之一的结肠癌与遗传相关，其中家族性腺瘤**肉病（familial adenomatous polyposis, FAP）、遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）是最常见的遗传性结直肠癌，黑斑息肉综合症（Peutz-Jeghers syndrome, P-J syndrome）、家族性幼年**肉病（familial juvenile polyposis, FJP）、Turcot综合症、Gardner综合症、遗传相关的慢性溃疡性结肠炎等则较为少见。

    3、可能病因

    饮食因素被视作结肠癌发病中极为重要的因素，主要包括高脂高蛋白低纤维素饮食、油煎炸食品、食盐和腌制食品等。而肠道慢性炎症、息肉和腺瘤病史也会增加罹患结肠癌的危险性。在生活方式方面，久坐的生活方式、肥胖等因素被认为是结肠癌的危险因素，吸烟和饮酒与结肠癌的关系虽然没有明确，但多数学者倾向于认为它们是结肠癌的危险因素。

    二、结肠癌病理生理

    结肠癌的发病机制与其他肿瘤类似，主要变化可能有以下这些方面：1、在生长因子、原癌基因和转移抑制基因功能改变的情况下，结肠癌细胞过度生长，摆脱正常生长规律。这个过程相对缓慢，往往需历时多年之久。当肿瘤组织能被初步检测到时，直径往往已大于1cm,此时已拥有超过1百万个癌细胞。

    2、癌细胞与基底膜、基质分子附着的相关受体改变，为癌细胞的浸润创造了条件。癌细胞增加与基底膜的黏附，并产生蛋白酶使基底膜产生缺损，然后借阿米巴样运动穿透基底膜到达周围基质，进而用同样的方式逐步进入血管。

    3、癌细胞脱离基底膜和基质，侵入血流和淋巴流，随之到达远处的器官及淋巴结，构成浸润与转移。

    4、结肠癌侵及浆膜后，癌细胞可脱落，并直接种植于腹腔及其它器官表面。

    三、结肠癌的预防

    1、结肠癌的一级预防

    指肿瘤发生之前，消除或减少结肠黏膜对致癌剂的暴露，抑制或阻断上皮细胞的癌变过程，从而防止肿瘤的发生。主要措施包括饮食干预、化学预防和治疗癌 前病变。饮食干预中研究较多的是增加膳食纤维和微营养素的摄入、减少饱和脂肪酸的摄入等，但目前仍需要严格、长期的大样本前瞻性研究来验证起作用。化学预 防是指用一种或多种天然或合成的化学制剂预防肿瘤的发生，涉及的有阿司匹林、非甾体抗炎药、叶酸、钙、雌激素、维生素和抗氧化剂等。早起发现并及时治疗腺 瘤**肉、溃疡性结肠炎、Crohn病等癌前病变是防止和减少结肠癌发生的理想途径。

    2、结肠癌的二级预防

    指早期发现、早期诊断、早期治疗以防止或减少恶性肿瘤引起的死亡。建议高危人群参与筛查方案，以期发现无症状的临床前肿瘤患者。高危人群指有家族性 腺瘤**肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史的20岁以上家族成员和无家族肿瘤史的40岁以上成年人。筛检手段包括大便潜血试 验、纤维乙状结肠镜、气钡双重对比灌肠和纤维结肠镜等。

    3、结肠癌的三级预防

    对肿瘤患者积极治疗，以提高患者的生活质量并延长生存期。

    四、结肠癌疾病演变

    由于外科手术技术的进步、新辅助化疗和辅助化疗应用的增加以及对无症状人群的筛查，结肠癌的生存率在不断的升高。

    结肠癌根治手术后5年生存率在40%-60%之间。生存不足5年的病例中，90%以上的患者出现了局部复发和/或淋巴结转移，术后2内复发者占71%,术后5年则上升到91%.

    影响结肠癌预后的因素是综合性的，主要包括以下几点：

    1、年龄：青年患者（小于30岁者）的预后较中老年患者为差，其原因可能与黏液癌较多、肿瘤生长较快、淋巴结转移较早有关。

    2、瘤体的大小：这直接关系到浸润的深度及转移的有无。

    3、淋巴结转移情况：结肠癌转移可累及很多临近的肠系膜边缘淋巴结。淋巴结转移强烈提示预后不良，一旦肿瘤扩散到淋巴结，5年生存率明显下降。而且淋巴结受累数目越多预后越差。

    4、组织类型：分化程度越低的5年生存率也越低。

    5、肠管受累的程度：肿瘤浸润肠壁的深度对预后影响较大，未穿透肌层的与穿透肌层的5年生存率相差悬殊，可能与浆膜层拥有丰富的淋巴管和血管，肿瘤一旦浸透肌层进入浆膜下，极易加速淋巴道和血道传播有关。

    其它如癌周围宿主反应、血管和神经周围是否被侵犯、外科手术的后果等，均可在不同程度上影响预后。

    五、结肠癌关键诊断因素

    存在危险因子

    危险因子包括APC（Adenomatous Polyposis Coli）基因突变、遗传性非息肉病性结直肠癌、炎性肠病和肥胖。

    年龄的增长

    结肠癌的发病率随着年龄的增长而增加。年龄低于44岁的患者少于5%,而结肠癌的中位发病年龄为71岁。

    便血

    便血常见于良性疾病，但结肠癌的常见症状也是便血。一个历时十年的前瞻性临床研究发现，在出现该症状的年龄大于45岁的人群中，有5.7%的人患有结直肠癌。

    排便习惯的改变

    大便次数增加、便稀，尤其是同时伴有便血，在左半结肠发生肿瘤时常见。但是大便次数减少、便秘却对结肠癌的提示作用不大。

    家族史

    当有一名一级亲属患有结肠癌时，该个体罹患结肠癌的风险比为2.24,当家族中有两名亲属患有结肠癌时，风险比将增至3.97.但只有10-20%的结肠癌患者是有家族史的。

    腹部包块

    一般来说，腹部检查是正常的。偶尔才能通过查体发现腹部包块，往往是肿瘤粘结成团，尤其是在疾病进展期。

    六、结肠癌其它诊断因素

    6.1贫血

    约有90%的右半结肠癌患者在确诊时存在贫血症状。

    6.2男性

    在50岁以前，男性和女性的发病率是相似的，但超过50岁以后，男性发病率明显高于女性。

   6.3 腹痛

    当患者出现腹痛，却不存在任何胃肠道症状时，不太可能是结肠癌的征兆。

    6.4体重减轻及厌食

    一般与疾病进展相关。

    6.5腹胀

    提示疾病进展导致腹水或肠梗阻。

    6.6可触及淋巴结

    提示疾病进展。

    6.7年龄的增长

    年龄的增长是散发性结直肠癌的最大危险因素。约99%的病例发病时年龄大于40岁，而有85%的病例发生在年龄大于60岁的人群。

    6.8APC基因突变

    APC基因负责维护结直肠黏膜上皮数量的自稳性。APC基因突变或缺失时，可导致细胞增殖调控能力降低。家族性腺瘤**肉病就是一种由于APC基因突变而导致的常染色体显性遗传综合症，临床表现为腺瘤**肉和微腺瘤遍布整个大肠，数目超过100个以上。

    6.9遗传性非息肉病性结直肠癌

    遗传性非息肉病性结直肠癌常染色体显性遗传综合症，具有发病年龄早（中位发病年龄44岁），近侧结直肠癌多见，同时或异时多原发结直肠癌发生率高，家族成员肠内外恶性肿瘤发生率高等特征。

    6.10错构瘤**肉病

    错构瘤**肉病包括幼年**肉病和Peutz-Jephers综合征，两者均为常染色体显性遗传综合症。

    6.11炎性肠病

    溃疡性结肠炎和Crohn病患者罹患结肠癌的风险比一般人群高，而且与病变范围、患病时间正相关。

    6.12肥胖

    肥胖一直被视为与结肠癌发病相关，而且在男性中关联度更高。

    6.13体力活动

    随着体力活动的增加，罹患结肠癌的风险不断降低，经常进行强体力活动的人员可减少50%的风险。

    6.14膳食纤维摄入不足

    膳食纤维可以起到较弱的保护作用，相关的临床研究较多，但结果不一致。

    七、结肠癌诊断程序

    1、临床评估

    临床上疑诊结肠癌的患者一般有以下三类：出现可疑症状或体征的门诊病人；经体检或风险筛查发现的无症状患者；出现肠梗阻、腹膜炎的急诊患者。

    腹痛、排便习惯的改变、便血及贫血是最常见的主要症状，但往往还伴随其它的消化道症状。左半结肠癌的常见症状为由于肠腔逐渐变窄而导致的排便习惯改变，如腹泻、便细或带状便，最后将出现肠梗阻。约有6%-10%的缺铁性贫血患者最后被确诊为结肠癌，最常见的是右半结肠癌[1,2].腹胀、体重下降和呕吐常常提示疾病进展。

    2、内镜检查

    当患者疑诊结肠癌时，需要通过结肠镜提供全结肠的整体情况。如果没有明显的临床症状提示存在肠梗阻的可能以致不能进行肠道准备的话，结肠镜往往是首选的检查方式。结肠镜较影像学检查拥有能避免辐射和能进行活检的优点。

    3、影像学检查

    CT**结肠镜对结肠癌的敏感性与结肠镜类似，两者都可以用于疑诊患者的初步检查并完善全结肠状况的评估。气钡双重对比灌肠造影也可作为结肠镜的替 代方案，但其敏感性及特异性逐渐受到质疑，CT**结肠镜的使用因而增加。当出现可疑症状的患者已经高质量的气钡双重对比灌肠造影或CT**结肠镜确诊存 在明确的病变，获得组织学的证据就显得不那么重要了。一旦结肠癌的诊断已经明确，就需要进行胸部以及腹部的CT扫描或MRI检查，以确认是否存在远处转 移，明确疾病分期。

    4、实验室检查

    CEA是结肠癌最常用的肿瘤标志物，约有80%的结肠癌患者CEA血清浓度升高，而且与疾病分期相关。然而该检查的敏感性及特异性不足以用作确诊有症状患者或无症状人群的筛查工具。CEA主要的临床应用是用于评估化疗的疗效反应、监测复**况等。常规的全血细胞分析、肝脏功能检查、肾脏功能检查、骨代谢检查都是被推荐的基线检查，并 且有利于对病情的管理。尽管大便潜血试验在无症状人群中是一个有效的筛查方式，但在出现症状的患者中，该检查就显得过于迟钝了。

    八、结肠癌鉴别诊断

   8.1 肠易激综合征

    体征/症状鉴别

    临床诊断标准是基于罗马Ⅲ标准拟定的：病程超过6个月且近3个月出现了腹痛或腹部不适，并伴有以下3项中的2项以上：腹痛或腹部不适在排便后缓解；排便次数改变；大便性状改变。

    检验鉴别

    肠易激综合征没有特定的诊断试验。患者符合肠易激综合征诊断标准且不存在警报症状时，患有器质性病变的可能性不大。但对年龄大于50岁的患者而言，结肠镜或影像学检查是有必要的。

   8.2 炎性肠病

    体征/症状鉴别

    平均发病年龄较结肠癌低，而且炎性肠病患者大便多为稀糊便。然而炎性肠病患者罹患结肠癌的风险较高，如果症状不典型或者对治疗无反应，则需要重新评价病情。

    检验鉴别

    炎性肠病在结肠镜下均可见典型病变。

   8.3 憩室炎

    体征/症状鉴别

    由于憩室导致的狭窄以及炎性包块在临床上往往难以与结肠癌相鉴别。

    检验鉴别

    结肠镜及活检、CT可协助区别。