2012年2月18日，亚太肝脏研究学会（APASL）在台北召开的肝病年会上发布了备受关注的更新版2012年《亚太地区慢性乙型肝炎管理共识》（以下简称2012共识）。近日，**第三ο二医院组织专家对《新版APASL乙肝诊疗指南》[点击下载2012年更新版《亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识》]进行了学习，王福生教授从乙肝的发病机制、危险因素、诊疗手段等方面做了讲解，着重强调了新版指南提出17条推荐意见（共识），陈菊梅教授和张玲霞教授结合EASL、AASLD及我国近年发布的慢性乙肝防止指南指南，进行了全面的分析，并给大家提出了临床指导性用药的建议。
 

    以下第1-4条主要是对慢性乙肝病人抗病毒治疗前要进行全面科学评估，以便确定是否、或何时开始抗病毒治疗。

    1、在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导治疗适应症。评估包括：乙肝病毒基因型，表面抗原滴度等。咨询包括:传染性和传播，预防，生活方式，监测的重要性，利益和风险，可能治疗的有利条件和不利条件。

    2、对病毒**但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。这些患者需要接受密切的随访，并且每3～6个月进行HCC监测。该指南引用REVEAL等研究指出，丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常的非活动期HBV携带者的肝细胞癌（HCC）风险明显降低；HBVDNA水平越高，HCC风险越高；Ce亚型是肝癌的***危险因素[风险比（HR）为2.75]，并补充了来自中国的研究结果，C2亚型患者发生HCC风险高于B2亚型；根据性别、年龄、肝癌家族史、饮酒习惯、ALT水平、乙肝e抗原（HBeAg）状态、HBVDNA定量结果、HBV基因型等建立的HCC风险预测评分系统，可用于评估患者3年、5年、10年发生HCC的风险。

    3、对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。2012年版指南增加了肝硬度测量（LSM）和肝纤维化血清学指标的临床价值，认为两者可作为评估肝纤维化严重程度和抗病毒治疗的辅助工具，但目前尚不能替代肝***组织学检查。

    4、2012年版指南更为注重给予患者药物治疗前的风险评估和沟通，强调对可能发展为严重或进展性乙肝的患者，应尽早开始治疗，越早治疗，效果越好；对一时还不可能发展为慢性乙肝的患者，则应加强监测，一旦出现治疗指征，即开始治疗。慢性HBV感染者若ALT＞2ULN同时HBeAg阳性者HBVDNA＞20000IU/ml（105拷贝/ml），HBeAg阴性者HBVDNA＞2000IU/ml（104拷贝/ml），应考虑抗病毒治疗。出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗。如即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病毒治疗。除外上述情况外，建议观察3～6个月以确保治疗的必要性。重新治疗的适应症同上。

    以下第5-6条主要在选用何种药物抗病毒治疗分别进行了具体推荐，并完善相关的监测项目，以便及时发现药物可能产生的副作用。

    5、在药物方面，纳入了2008年以后上市或在部分国家批准用于CHB治疗的药物，如替诺福韦（TDF）等。2012年版指南强调，无证据表明初始联合两种口服抗病毒药物治疗的效果优于单药治疗。对于初治药物选择，强效低耐药是选择药物的主要指征，同时应考虑药物经济学。初治患者可采用常规干扰素5~10MU，每周3次，或PegIFNα-2a180μg或1-1.5μg/Kg，每周1次；或恩替卡韦0.5mg，每日1次；或替诺福韦300mg，每日1次；或阿德福韦10mg，每日1次；或替比夫定600mg，每日1次；或拉米夫定100mg，每日1次。胸腺素α1.6mg，每周2次，也可选用（用于成人）。对ALT水平≥5倍正常值上限（ULN）的代偿期肝硬化患者，建议选用ETV和TDF治疗，不建议选用干扰素（IFN）治疗；对失代偿期患者，禁用IFN治疗。

    6、2012年版指南更加重视治疗过程中的管理，提出若初始治疗时使用LAM、ADV和LdT治疗，对出现原发性治疗失败（3个月时）或应答欠佳（6个月时）的患者，应停药并换用更强效药物，或联合无交叉耐药的药物（表3）。若初始选用ETV或TDF，即使48周HBVDNA尚未完全转阴，也可继续使用而不必转变治疗方案。该指南还强调，应加强安全性监测：若使用TDF或ADV治疗应监测肾功能（ⅠA）；应监测肌无力情况，特别是应用LdT治疗时（ⅢA）；在用基于IFN的治疗方案时，必须监测血细胞计数和其他不良反应（ⅠA，表2）。在患者治疗流程图中，2012年版指南对ALT水平正常或处于1~2倍ULN患者的监测频率提出明确要求：对ALT水平正常者，可3~6个月监测一次；对ALT水平处于1~2倍ULN的患者，则应1~3个月监测一次。

    第7条主要关于停止抗病毒治疗后，如何监测病毒反弹等方面提出了具体建议。

    7、在抗病毒治疗结束后，头3个月内应当每月监测ALT和HBVDNA以发现早期复发，以后每三个月监测一次。若无症状出现，以后每3个月（对于肝硬化患者）到6个月（对于已产生应答的患者）监测1次。对于无应答的患者，应进一步监测HBV标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗。

    以下第8-9条关于干扰素或核苷类药物抗病毒疗程和有关出现耐药的修订建议。

    8、对于常规干扰素，目前推荐的疗程为HBeAg阳性患者4～6个月，HBeAg阴性患者至少1年。对于PegIFN，推荐的疗程为12个月。对于胸腺素α1，推荐的疗程为HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者均为6个月。

    9、对于口服抗病毒药物，在HBeAg阳性患者，当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBVDNA检测不出，可考虑停药。在HBeAg阴性患者，如果HBsAg仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间，但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出HBVDNA，可以考虑终止治疗。对于依从性好的初治患者在开始治疗3个月时出现原发治疗失败或者在第6个月时病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韦治疗，可以改用更强的或加用没有交叉耐药的药物治疗(IIIA)。

    以下第10-17条建议主要是对临床特殊人群进行抗病毒治疗的方案。

    10、对于育龄妇女，尚未怀孕者优先考虑选用基于干扰素的治疗，在干扰素治疗期间不宜怀孕。怀孕需要治疗的可以用妊娠B级口服药治疗。为了防止母婴传播，对于血清HBVDNA>2x106IU/mL的妊娠妇女在妊娠晚期可以用替比夫定治疗，替诺福韦也可作为选择之一。

    11、包括有替诺福韦和恩曲他滨/拉米夫定在内的抗逆转录病毒药，是大多数HIV合并感染HBV患者的主要治疗方式。如果CD4>500cells/mm3而目前不需要进行抗逆转录病毒治疗的情况下，可以选择阿德福韦或者PegIFNα治疗。

    12、在同时存在HCV或HDV感染的患者，应注意鉴别哪一种病毒引起的肝损害为主，并据此制定治疗方案给予治疗。

    13、对于存在或即将发生肝功能失代偿、且初治的患者，选用恩替卡韦或者替诺福韦。但对于初始用口服抗病毒药的患者也可选用替比夫定、拉米夫定治疗或者阿德福韦。对于这类人群必须监测肾功能和乳酸，尤其是MELD评分高于20的患者。

    14、对于在拉米夫定治疗期间发生耐药的患者，可在继续应用拉米夫定的基础上加用阿德福韦；也可选择改用替诺福韦。不推荐改用恩替卡韦1mg/天。对于在阿德福韦治疗期间发生耐药的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦或者改用替诺福韦。对于在恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者，可加用替诺福韦或者阿德福韦。对于在拉米夫定或者替比夫定联合阿德福韦治疗期间失败或发生耐药的患者，建议改用恩替卡韦加替诺福韦。对于在拉米夫定治疗期间发生耐药的也可改用干扰素或者其他核苷类药物治疗。

    15、接受免疫抑制治疗或化疗之前，应对患者进行HBsAg筛查(IVA)。若患者HBsAg阳性，如果有临床适应症则可开始口服核苷类药物治疗。或者在免疫抑制治疗或化疗开始前即以拉米夫定进行预防性治疗，并持续至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月。恩替卡韦和替诺福韦也可用于预防性治疗。准备接受利妥昔（抗CD20单抗）治疗的患者，需要筛选抗-HBc，若为阳性则需要密切监测HBVDNA水平。

    16、HBV感染相关肝衰竭检测到HBVDNA的患者均应给予核苷（酸）类似物治疗。拉米夫定联合低剂量HBIG（第1周，400~800U，肌肉注射，每日1次；以后长期给予，400～800U，每月1次），可安全面有效地预防异体移植物的HBV再感染。可考虑拉米夫定联合阿德福韦或者恩替卡韦进行预防。肝移植术至少1年后，以阿德福韦取代HBIG进行预防，可获得安全面经济的预防效果。对于被认为是“低风险”的患者，也可考虑在肝移植术后的后期改为拉米夫定单独治疗。未感染过HBV的患者，若接受抗-HBc阳性供体的肝脏，则应长期使用拉米夫定或HBIG进行预防。

    17、对于HBVDNA高于2000IU/ml的肝癌患者在肝癌治疗前后应该应用核苷类药物进行抗病毒治疗，正如没有发展成肝癌的慢性乙肝患者一样进行处理。肝癌患者在接受动脉化疗栓塞治疗前应开始核苷类药物抗病毒治疗。

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