J Clin Oncol 近期发表了一项研究：晚期非小细胞肺癌患者接受顺铂联合吉西他滨的诱导化疗后，吉西他滨或厄洛替尼维持治疗的一项随机、III期、安慰剂对照临床研究。（J Clin Oncol 2012 Oct 1;30（28）：3516-24 ）

    研究内容：

    本项III期临床研究，目的是为了观察晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，在接受了吉西他滨联合顺铂的诱导化疗后，继续接受吉西他滨或交叉到接受厄洛替尼与观察组对比，是否能够改善临床结果。

    834名未经治疗的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者接受了一线吉西他滨联合顺铂的治疗，464名患者4周期治疗后未发生进展或者毒性不可耐受，纳入到本项研究。

    患者被随机分配到三组：

    1、观察组，治疗间歇不接受进一步治疗直到病情进展（N=155）

    2、吉西他滨组（1250 mg/m2,d1,d8,3周为1周期）（N=154）

    3、厄洛替尼组（150 mg /天）（N=155）。

    在疾病发生进展后，所有三组患者都将接受培美曲塞（500mg/m2,d1,每隔21天）为预定的第二线治疗。研究的主要终点是无进展生存期（PFS）。

    结果显示：与观察组相比，另外两个治疗组的PFS都有显著的延长，吉西他滨组（中位PFS,3.8 V 1.9个月，HR 0.56,95%CI,0.44 - 0.72; P <0.001）和厄洛替尼组（中位PFS,2.9 V1.9个月； HR 0.69,95%CI,0.54-0.88; P = 0.003），各临床亚组的获益是一致的。这两种维持治疗都没有带来总生存期（OS）的显著改善；患者接受二线培美曲塞治疗或是身体状态评分为0的时候，能够有更好的获益。探索性分析表明：对于诱导化疗的有效率可能会影响吉西他滨组的OS获益。吉西他滨和厄洛替尼维持治疗耐受性良好，没有意外的不良事件发生。

    对于接受吉西他滨联合顺铂作为一线治疗的晚期非小细胞肺癌患者，吉西他滨的维持治疗和厄洛替尼的交叉维持治疗能够显著降低疾病进展，对于诱导化疗的反应可能会影响维持治疗的OS获益。

    专家视点：

    虽然这篇文献刚发表于JCO,但因为它已经在2010年在美国临床肿瘤学会会议中，由Pérol教授和他的同事报道，所以很多内容已经被忽视。然而，Howard （Jack） West教授针对这项研究，找出了四个关键点，阐述了对这项研究的观点。
 

    Howard （Jack） West教授

    目前的这种Perol试验规模并不大，每组略多于150位患者。同时存在这样一个事实：约20%的患者是鳞状非小细胞肺癌，他们几乎不能从二线化疗药物培美曲塞的治疗中获得缓解，除去这些限制，从这项研究中我发现了4个有指导意义的关键点 :

    1）尽管该试验没有将两种维持剂量治疗方案进行严格意义上的对照，但是这两种方案组和正常控制组的对照得出了这样一个结论：维持剂量方案的持续治疗效果不比一线化疗药物治疗4周期后引用新的治疗方案差。吉西他滨维持剂量的持续疗法正验证了这个事实。吉西他滨这种药不像用于替代治疗的厄洛替尼，厄洛替尼已经被美国食品及药物管理局批准和认可。

    2）对于病情没有进展的患者，一线化疗方案的非铂类化疗药物的治疗效果在治疗4个周期后没有完全耗尽，PARAMOUNT试验也同样报道了这样的结果（Lancet Oncol 2012 Mar;13（3）：247-55 ），吉西他滨验证了对先前治疗有缓解的患者有越来越好的累加疗效。

    3）生存获益的缺失似乎和这个事实有关：绝大多数患者在一线药物治疗随后就接受了活性剂的治疗（如培美曲塞），使维持剂量方案治疗的效果大大降低。这并不是一个巧合：维持剂量方案的试验组证明了，生存率是作为维持剂量试验组和其他多种试验中的控制组之间积极的救助性治疗的不平衡交付的一个特点。在试验中显示了总生存期获益，我强烈怀疑：如果所有在一线药物治疗后有一个治疗间歇期的患者即使随后就接受了和维持剂量治疗组相同的治疗，他们的总生存期获益也会下降。

    4）吉西他滨证明了它和厄洛替尼的不同。我们也可以关注这样的试验：在一线化疗药物（卡铂或吉西他滨）后立即或延迟使用多西紫杉醇（J Clin Oncol 2009 Feb 1;27（4）：591-8 ），总生存期有2.6个月的不同，差异几乎没有统计学意义，P=0.08,维持剂量方案治疗的试验组数据和一些美国食品及药物管理局批准的和广泛市场化治疗的方案的数据具有可比性。我们所尝试的治疗方案很符合FDA的标准，但是，对目前实际的数据的检测使我们意识到：FDA所认可的治疗方案的选择很大程度上依赖于市场消瘦的利益，而不是数据的支撑。但临床疗效的评估往往促使一个资深的肿瘤学家考虑选择吉西他滨或多西紫杉醇的维持治疗。

    总的来说，对几种药物的归纳可得出维持剂量方案治疗的标准，而且持续或替代维持治疗的疗效是相当的。此外，如果患者接受了后续的有效治疗，那之前维持剂量治疗的疗效很有可能会降低。维持剂量方案治疗的主要优点是：患者可以从远期治疗中获益——换句话说，一线化疗药物治疗后获得部分缓解或疾病稳定的患者，可以采取此种治疗方案。