镇痛“高手”酮咯酸，一文读懂怎么用
2021-09-13 03:00
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来源：医学用药参考
作者：医****考
责任编辑：医学用药参考
[导读] 酮咯酸作为NSAIDs中镇痛效果最强的药物之一，临床上有哪些应用，该怎么用呢？一文带你读懂。
疼痛作为第五大生命体征，是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。临床镇痛常用的药物包括阿片类药物及非甾体抗炎药(NSAIDs)。阿片类药物镇痛作用虽强，但有着恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、成瘾性等缺点限制其在临床应用。而酮咯酸作为NSAIDs家族的一员，不仅镇痛、抗炎疗效较强，还无呼吸抑制风险，也无成瘾性；在临床上使用也越来越广泛。酮咯酸与其他NSAIDS一样通过抑制COX-X的生成，而环氧化酶(COX-X)是催化花生四烯酸转化为前列腺素的关键酶，从而达到减少前列腺素生成的目的。减少前列腺素的生成可以减低神经纤维对伤害性刺激的敏感性，从而起到镇痛、抗炎和退热的效果。酮咯酸口服和肌肉注射吸收迅速，血药浓度峰浓度时间为20～60min，生物利用度为80%～100%；与血浆蛋白结合率＞99%，分布容积为0.1～0.3L/kg、总清除率为0.03L·kg-1·h-1；不易透过血-脑脊液屏障；主要与肝葡糖醛酸结合和羟基化代谢，消除半衰期为4～6h，其中老年患者为6～7h，肾功能不全者为9～10h；约90%原药和代谢物随尿排出。LeeSY等研究发现，30mg酮咯酸的镇痛效果和1g扑热息痛、700mg对乙酰胺基酚+3mg吗啡的镇痛效果相当，并且其不良反应发生概率相当(约25%)。还有研究显示60mg酮咯酸氨丁三醇注射液与100mg氟比洛芬酯注射液用于老年股骨粗隆间骨折术后镇痛相比镇痛效果相当，且前者不良反应更少。常用NSAIDs镇痛效果对比见下图。酮咯酸在临床多个专科患者镇痛中起重要作用；常用于治疗术后疼痛，可单独用于术后轻、中度疼痛；对重度疼痛，应与阿片类药物联用发挥协同镇痛作用；不适用于慢性疼痛的治疗。酮咯酸可单独或联合其他类镇痛药物用于开胸手术后镇痛。开胸手术后每6h肌肉注射10mg或30mg酮咯酸，联合肋间神经阻滞及吗啡静脉自控镇痛(PCIA)可更有效控制术后疼痛。每6h静脉注射30mg酮咯酸联合氢吗啡酮硬膜外自控镇痛(PCEA)的镇痛效果优于单纯氢吗啡酮PCEA，并可改善开胸患者术后肺功能。在骨科术后镇痛中常将酮咯酸与其他镇痛药物联用，如肩关节手术后关节腔内注射入酮咯酸、罗哌卡因和吗啡混合液，镇痛效果好，且吗啡用量明显减少；全膝关节置换术后关节周围注射酮咯酸、罗哌卡因和吗啡混合液，协同镇痛效果明显优于单用或两药联用。产妇应用酮咯酸复合阿片类药物镇痛，可阿片类药物用量减少；妇科腹腔镜手术后使用(每24h20mg吗啡)PCIA+静脉注射酮咯酸30mg(每8h)较(每24h90mg酮咯酸+20mg吗啡)PCIA镇痛效果更优，补救曲马多用量减少。酮咯酸是儿童术后最常使用的NSAIDs药物，但不推荐用于3个月以内患儿镇痛。心脏手术患儿术后使用酮咯酸镇痛效果好，可降低阿片类药物用量、且不会增加出血并发症的风险。患儿术后镇痛时，可单独应用酮咯酸，单用效果不佳时可联用小剂量阿片类药物；给药方式为单次肌肉注射(1mg/kg，最大用量不超过30mg)、静脉注射(0.5mg/kg，最大用量不超过15mg)。酮咯酸使用方法灵活，可口服、肌注、静滴、静推，还可与阿片类药物混合使用。静脉注射30min内开始起效，1～2h达最大镇痛效果，镇痛时间持续4～6h。成人静脉注射时间不少于15s，患者年龄＜65岁，每次30mg；年龄≥65岁、肾损伤及体重低于50kg，每次15mg。多次给药时，建议年龄＜65岁者每6h给药30mg，每24h最大剂量不超过120mg；年龄≥65岁、肾损伤或体重低于50kg者每6h给药15mg，每24h最大剂量不超过60mg，连续使用不得超过5d。2～16岁患儿，以1次0.5mg/kg，最大剂量不超过15mg进行，仅接受单次用药。年龄＜65岁，每次60mg；年龄≥65岁、肾损伤及体重低于50kg，每次30mg。缓慢肌注，30min内起效，1～2h达最大镇痛效果，镇痛时间持续4～6h。多次给药时，同静脉注射。酮咯酸可单独用于2～16岁患儿，1次1mg/kg，最大剂量不超过30mg，仅接受单次用药。静脉滴注时，对于轻、中度疼痛患者，可将60mg酮咯酸用生理盐水稀释到50或100ml，30min左右完成输液。对于重度疼痛成年患者，建议使用酮咯酸和阿片类药物联合用药。注射液和口服酮咯酸制剂的连续用药总时间一般不超过5d，口服制剂仅用于注射剂的后续治疗。对于年龄＜65岁的患者，肌肉或静脉注射酮咯酸后口服后续治疗，一般首次口服20mg，以后每4～6小时10mg，最大口服剂量每24h不超过40mg；年龄≥65岁、肾损伤或体重小于50kg的患者口服后续治疗，口服首次10mg，后每4～6小时口服10mg，最大口服剂量每24小时不超过40mg。在使用酮咯酸进行PCIA时，建议将酮咯酸注射液60至240mg联合中小剂量阿片类药物用生理盐水稀释至100或200ml，以2或4ml/h速度持续泵入，与其他镇痛药物用于静脉镇痛泵的配比详见下表。使用过程中可能会出现便秘、呕吐、头痛(17%)、胃肠道疼痛(13%)、高血压、瘙痒、皮疹、恶心(12%)、消化不良(12%)、腹泻(7%)、嗜睡(6%)、头晕(7%)、水肿(4%)、出汗等不良反应(发生率均＞1%)。最常见的不良反为胃肠道损伤，65岁以上老年患者、酮咯酸静脉平均剂量每天超过60mg及连续使用5d以上，胃肠道出血风险会增加，高危患者使用时，可使用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等预防不良反应的发生。1、不应与其他NSAIDs合用，因为可能增加胃肠道出血和肾损伤的风险。2、禁与吗啡、哌替啶、异丙嗪或安泰乐于小容器(如注射器)内混合，否则可引起酮咯酸析出。3、禁与丙璜舒联合应用，因口服制剂和丙璜舒合用能降低酮咯酸的清除率，并明显增加酮咯酸的血浆浓度，延长半衰期。4、与神经系统药物(氟西汀、替沃噻吨、阿普唑仑)合用时，有使患者产生幻觉的可能性。[1] 成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(1):1-6.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2019.01.001.[2] 方向明,朱涛,米卫东,等.酮咯酸镇痛专家共识[J].临床麻醉学杂志,2019,35(3):298-303.DOI:10.12089/jca.2019.03.020.[3] 临床药师术后疼痛管理指引[J].今日药学,2019,29(4):217-227.DOI:10.12048/j.issn.1674-229X.2019.04.001.[4] 刘丽,田春,彭明清.酮咯酸氨丁三醇临床镇痛应用的研究进展[J].儿科药学杂志,2015,21(03):60-63.
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