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紧急降压为什么不能舌下含服硝苯地平?其实高血压亚急症要这样处理

2021-12-08 08:23 阅读:7326 来源:壹周冠脉 责任编辑:
[导读]

作者:Major Tom 

审稿:北京大学第一医院心血管内科 郑博副教授



很多心血管同行在病房值班时,都会遇到病人血压突然升高的情况,这种时候如何做出正确的选择至关重要。


高血压急症

高血压亚急症


高血压危象(Hypertensive crisis)指的是短期内血压急剧升高,达到收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg,或者收缩压<180 mmHg且舒张压<110 mmHg但已远高于患者正常血压的情况。


为了指导治疗,高血压危象可以分为两种:高血压急症(Hypertensive emergencies);高血压亚急症(Hypertensive urgencies)。


高血压急症和高血压亚急症的区别在于是否伴有靶器官损害。如果患者出现高血压危象且伴有靶器官损害,则为高血压急症:


1

严重头颅外伤所致血压升高;

2

出现神经系统非定位症状,如躁动、谵妄、昏迷、惊厥,提示可能存在高血压脑病;

3

出现神经系统定位体征,提示可能存在脑梗死或脑出血;

4

视物模糊,可能出现Ⅲ级(火焰状出血、棉絮斑)或Ⅳ级(视盘水肿)高血压视网膜病变;

5

喷射性呕吐,提示可能存在颅压升高;

6

胸痛,提示可能出现心肌梗死或主动脉夹层;

7

剧烈的撕裂样背痛,提示可能存在主动脉夹层;

8

呼吸困难,提示可能出现急性肺水肿;

9

合并妊娠,可能会发展至子痫。


如果出现以上这些症状,那么建议呼唤心内科和相关科室会诊,并电话咨询治疗策略,等会诊大夫到达后决定下一步治疗策略。


需要注意的是,患者仅存在头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等单纯血压升高导致的症状时,为高血压亚急症。


不过不要担心,高血压急症出现的频率远没有高血压亚急症出现得多。


下面主要介绍一下高血压亚急症的处理。



评估血压及靶器官状况


首先,应评估是否为真正的血压升高。正确测量血压的方法想必大家都比较清楚了,下面分析一下会导致无创血压测量值较真正血压偏高的常见原因。


这方面并没有找到很详细的总结,笔者就根据看到的资料和自己的经历总结一下,欢迎大家补充:


患者因素


1.正确的血压测量体位为坐位,卧位血压会比坐位偏高;


2.由于心脏转位减小,右侧卧位血压会较平卧位高;


4.患者测量时穿着较厚的衣物会使血压测量值偏高,需要让患者将衣服脱掉,而不是将衣袖卷起,否则会使血压测量值偏低;


5.测量时患者的胳膊没有物体支撑,在用力;


6.患者在测量血压时说话;


7.患者在测量时焦虑、兴奋;


8.患者在测量血压时双腿交叉,阻碍下肢动脉血流;


9.患者在测量血压时膀胱充盈。


血压计因素


1.患者较胖,而袖带相对患者臂围过小,这时应该换用大号袖带;


2.袖带下缘应该位于肘弯以上2.5 cm,如果位置低将会使血压测量值升高;


3.袖带被侧卧的患者压在身下;


4.测量时橡胶管路被折弯;


5.血压计测压部分损坏。


将上述影响因素排除后,需要询问是否存在上文提到的提示靶器官损害的症状与体征,来判断究竟是高血压急症还是亚急症。


两者的处理力度相差较大

高血压亚急症一般多可通过口服降压药物控制,少数需要静脉应用降压药;


而高血压急症首选静脉、快速、短效降压药物,便于调整降压幅度。



相关辅助检查


后续需要对患者进行一些辅助检查。



1.尿常规(包括尿沉渣镜检)
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高血压危象所致的肾损害往往没有其他靶器官那么明显,因此尿常规是观察肾损害重要的一扇窗。可能会出现血尿、蛋白尿,甚至出现红细胞管型。



2.生化全项
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便于及时发现肝肾功能损害,以及防止出现电解质紊乱(尤其是低钾与低镁)所致的心律失常。



3.心电图
//

高血压危象时由于心肌做功增加,容易出现冠脉相对缺血。心电图除了及早识别冠脉缺血外,还可以发现左室肥厚以及主动脉夹层所致的脉短绌。


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4.根据病情选择是否进行胸片、超声心动图、心肌酶、BNP和血气分析等检查。
//


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5.继发高血压因素检查
//

相当一部分高血压危象是发生在继发性高血压基础上,因此寻找继发因素对于今后的管理策略相当重要。


推荐根据患者情况选择检查血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素(MN)及甲氧基去甲肾上腺素(NMN)、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。



处理方案选择


在进行检查的同时,需要尽快开始治疗。在治疗时应该掌握患者此次血压急剧升高的原因,对因治疗比单纯使用降压药物效果好。


其实关于高血压亚急症的治疗到现在仍然没有公认的最佳疗法。上文提到过,高血压亚急症主要通过口服药物治疗,当然对于住院患者,静脉药物也是不错的选择。


降压的速度取决于两方面的博弈

一方面是血压过快下降导致的器官灌注不足,容易出现缺血性卒中、AKI、ACS;


另一方面是持续高血压容易导致心血管意外及靶器官损害。


降压的目标目前比较公认的是160/100 mmHg,应在24小时内完成,但要注意数小时内平均动脉压的下降不能超过25%~30%,远期应达到相应人群的降压目标。


首先应将病人置于一个安静的环境中,有报道对于三分之一的高血压亚急症病人可以使血压下降超过20/10mmHg。


高血压亚急症,口服药物降压是主流做法。根据2009年一篇纳入769名患者的META分析,ACEI类药物在高血压亚急症口服降压副作用方面优于CCB类药物。


因此,如果不存在ACEI类药物的禁忌证(无尿性肾衰、双侧肾动脉狭窄、孤立肾动脉狭窄、高血钾、对ACEI过敏、妊娠),推荐口服卡托普利6.25mg或12.5mg观察。或者可以口服可乐定0.2mg,但可乐定不推荐作为长时间治疗。


关于高血压亚急症的静脉药物治疗,在各指南中没有明确提及,可以参考高血压急症的静脉用药,剂量从小到大逐渐增加,防止出现重要器官灌注突然下降。



1. 硝普钠
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0.25~0.5 μg/kg/min起始静脉注射,最多可加至8~10 μg/kg/min。即刻起效,作用仅维持1~2 min,长时间使用易氰化物中毒,现应用较少。


不良反应有恶心、呕吐、肌颤、出汗,并且可能会有冠脉窃血风险。甲减患者和孕妇禁用。



2. 硝酸甘油或硝酸异山梨酯
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5 μg/min起始静脉注射,最多可加至100 μg/min。2~5min起效,作用可维持5~10 min。


不良反应有头痛、呕吐。颅内高压、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用应该有一定节制,因为长时间的使用会导致耐药,机制与-HS的消耗有关。



3. 尼卡地平
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5 mg/h起始静脉注射,最多可加至15 mg/h。5~10 min起效,作用维持1~4 h。不良反应有心动过速、头痛、潮红。



4. 乌拉地尔
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10~50 mg静脉注射。5 min起效,作用持续4~6 h。不良反应有头晕、恶心、疲倦。



5. 酚妥拉明
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5~15 mg静脉注射。1~2 min起效,作用可维持10~30 min。不良反应有心动过速、头痛、潮红。尤其适用于嗜铬细胞瘤导致的高血压危象。



6. 拉贝洛尔
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2 mg/min起始静脉注射,最大总剂量300 mg。2~5 min起效,持续2~4 h。不良反应有尿潴留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压。对于支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者禁用。



7. 艾司洛尔
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250~500 μg/kg/min静脉负荷剂量,此后50~100 μg/kg/min。起效时间1~2 min,持续10-20min。不良反应有低血压、恶心。禁忌证同拉贝洛尔。



8. 非诺多泮、肼屈嗪、依那普利
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非诺多泮、肼屈嗪、依那普利近来也被证实在高血压危象中效果较好,可能之后会逐渐加入指南。



9. 舌下含服降压药?
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任何指南至今都没有推荐过舌下含服降压药物来处理高血压亚急症,可能与降压速度过快且不可控有关。


舌下含服硝苯地平不可以作为紧急降压的手段,2010年急诊高血压诊疗共识特别提到这一点,目前在多个指南中均有提及。
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有多项研究证实舌下含服硝苯地平轻则可能会导致心动过速、眩晕,重则可能出现冠脉缺血、缺血性卒中。


有文章总结了两组舌下含服卡托普利治疗高血压亚急症的临床研究,发现在舌下含服25 mg卡托普利对于多数患者有效,而且未见严重不良反应,降压效果在30 min时较口服明显,而1 h后与口服无差异,这提示也许可以舌下含服卡托普利来处理高血压亚急症。


参考文献:

1. Uptodate: Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults & Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults
2. Vilaplana J M. Blood pressure measurement[J]. Journal of Renal Care, 2006, 32(4):210.
3. Vidt D G. Hypertensive crises: emergencies and urgencies.[J]. Journal of Clinical Hypertension, 2004, 6(9):520.
4. Souza L M, Riera R, Saconato H, et al. Oral drugs for hypertensive urgencies: systematic review and meta-analysis.[J]. S?o Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 2009, 127(6):366.
5. 中国高血压防治指南2010,中国高血压防治指南修订委员会
6. 中国急诊高血压诊疗专家共识2010,中国医师协会急诊医师分会
7. 医脉通心血管:“世界高血压日”聊聊血压测量那些事 & 紧急降压:可以舌下含服卡托普利吗?


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