近30余年来，随着辅助生殖技术的建立和发展，生殖医学领域发生了令世人瞩目的变化，同时，社会经济的发展也促进了不孕症诊治行业的发展。按照世界卫生组织（WHO）的标准，夫妇同居未避孕，有正常性生活1年而未妊娠称不孕症。研究显示，夫妇婚后自然受孕概率1年为80%～90%,2年为90%～95%。不孕症患病率因国家与地区而不同，为5%～30%。我国多个流行病学调查结果差异较大，尚不能确切显示国内不孕症的患病率。

    但是，由于我国人口众多，其不孕人群是非常可观的。庞大的不孕症人群为一些以盈利为目的医疗机构带来了商机，更有非法行医者将一些与妊娠无关或关系不确定的检查统列为初筛检查内容，进而对患者过度治疗，不仅对患者无任何裨益，甚至造成伤害并且极大地增加了患者的经济负担。有些患者首诊就花费了数千元甚至上万元。另外，基层医务人员缺乏专业培训和学习，理论知识欠缺，对不孕症的诊治不规范，也使得相当多的不孕症患者不能在最短的时间内以最小的花费得到恰当的、有效的诊治。专家及业内人士呼吁应加强不孕症医疗市场有效的行政管理，制定行业规范和诊治指南。各级医疗机构应按行业规范建设不孕不育诊治门诊或中心，遏制以盈利为目的不规范和不良的医疗行为。本文就目前不孕症诊治中应注意的和存在的问题提出个人的看法，愿与同行共同讨论不孕症的规范化诊治。

    一、必要的初筛检查

    实现妊娠最基本的要求是有活动的精子、成熟的卵子和通畅的输卵管，因此，对于不孕症的初筛检查应围绕这三项进行。

    对大多数患者而言，必要的初筛检查主要包括精液常规、卵巢功能评估及输卵管检查。然后根据检查结果，针对患者具体情况做进一步检查。

    1. 精液检查：精液常规检查应按WHO制定的精液分析技术和诊断标准进行。目前多用计算机检测，也有人工检测，无论采用哪种方法，如果实验员没有经过正规培训，都会影响检测结果的准确性。遗憾的是相当多的医疗机构精液检测人员从未进行过专业培训，检测结果无可信性。另一方面，精液检查会被一些医师忽略，特别是当女方月经不调或有输卵管阻塞等异常，或丈夫有过孕育史，则认为男方精液应正常而不做常规检查。临床常会见到一些患者，女方不停地调月经、促排卵或疏通输卵管治疗，如通液、导丝介入、中药灌肠、理疗或腹腔镜手术等仍不孕，随后检查却男方发现无精子。资料显示，不孕症病因属双方因素者，约占据20%～40%。因此，精液检查应列为常规并按WHO制定的标准先于女方或与女方检查同时进行。

    2. 妇科检查：常规的妇科检查是必须进行的。阴道后穹窿触及痛性结节常提示盆腔子宫内膜异位症的存在，结合痛经、性交痛，则子宫内膜异位症的诊断多半成立。随后超声、CA125以及腹腔镜的检查则可考虑进行。值得指出的是，由于经济利益驱使，一些医疗机构借宫颈糜烂小题大做，实施过度治疗，即使宫颈细胞学检查正常，或不做细胞学检查，直接进行治疗，对促进妊娠却无任何帮助。

    3. 卵巢功能评估与排卵检测：卵巢功能与生育能力密切相关。评估卵巢功能应依据患者年龄、相关激素水平及超声盆腔检查等综合分析作出判断。

    （1）超声检查：对于年龄较大，或虽年轻，但月经异常或排卵不正常者，超声检查尤显重要。通过测量卵巢大小与计算窦卵泡数量评估卵巢储备功能，只有阴道超声可以清楚了解。检查应在早卵泡期进行，当有黄体或优势卵泡存在时，不宜了解窦卵泡情况，必要时需安排在早卵泡期重复扫查。

    （2）激素测定：应注意采血时间，垂体与性激素测定应在早卵泡期（月经第2～5天）进行，如果月经不正常也可以结合超声所见而定。避免排卵期取血，以免因高黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）水平而做出错误诊断。测定黄体中期孕酮水平用以判断黄体功能，但实际操作中，不能仅以一次的低孕酮水平就做出黄体功能不良的诊断而长期补充孕酮。泌乳素水平受诸多因素影响，当泌乳素水平高于正常值时，应重复测定，并嘱患者避免影响因素，如饥饿、饱食后、睡眠、运动后或精神兴奋状态等。不应仅依据偶然的一次升高而使患者长期用药。

    4. 输卵管功能检查：输卵管通畅与功能正常是实现生育的前提。输卵管性不孕占女性不孕症的20%～30%，大多因炎症所致。常见的问题是不问输卵管状况或不查输卵管，直接对患者进行排卵治疗，无论中药还是西药而盲目治疗。即使没有盆腔炎病史的患者也不应省略。

    输卵管检查最好在男方精液检查之后进行，以决定其必要性。循证医学认为子宫输卵管碘油造影仍是首选的筛查方法，可以显示子宫与输卵管腔内情况，对周围黏连也有一定的了解，医师可以对X线片进行分析和讨论，明显优于其他任何方法。

    5. 超声检查：了解患者末次月经有助于超声诊断。阴道超声能清楚了解子宫内膜厚度。内膜随卵泡发育而变化，卵泡早期薄，随卵泡发育而增厚。应关注排卵期左右的子宫内膜厚度。黄体期有时内膜出现皱褶，不能轻易诊断为宫内占位而急于行宫腔镜手术，最好在下次月经后复查以助诊断。如果看到一侧卵巢内有直径2～3 cm的无回声区，或囊内有絮状回声，可能是持续卵泡或黄体，这些都应于月经后复查，所以重复的超声检查对于明确诊断有时是必要的。

    二、其他相关检查

    1. 基础体温（BBT）：BBT测定是一种回顾性了解排卵的方法，没有预测的作用。事实上既不能了解卵泡发育情况，也不能知道是否排卵，更不能明确黄体功能，而且每日测定体温影响睡眠使精神紧张，实际应用意义不大。在已有多种辅助检查措施的今天，无论月经正常与否，不建议患者长期进行BBT测定，只在某些个体特定的情况下，例如促排卵治疗无其他监测排卵措施时采用。

    2. 子宫内膜活检：长久以来子宫内膜活检被认为是诊断黄体功能不良的金标准，但其临床意义越来越受到冷落。一次的检查结果很难说明患者的总体情况，由于其为创伤性检查，也不可多次进行。若怀疑有其他问题，则宫腔镜检查更好。循证医学不推荐其作为常规筛查内容，应视患者情况决定实施与否。

    3. 宫腔镜与腹腔镜检查：疑有宫腔病变者应建议进行宫腔镜检查，以除外宫腔占位、黏连及内膜病变。盲目的诊刮不可取，可能会遗漏病变。腹腔镜是确定盆腔黏连与子宫内膜异位症极其严重程度的重要检查措施，因此是诊断不明原因不孕的必要手段。对于子宫输卵管造影术筛查结果为输卵管不通、通畅不良或疑有盆腔黏连者，视情况可建议行腹腔镜检查。尽管腹腔镜检查输卵管最准确，但不能了解腔内情况，且创伤大、昂贵，不适宜作为筛查方法。

    4. 免疫学检查：（1）免疫抗体：包括抗精子抗体在内的诸多抗体，如抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体及抗心磷脂抗体及其检测试剂盒等种类繁多，检测意义不明确。即使是阳性，也没有针对的有效治疗，因此没有必要作为常规的检查项目。（2）性交后试验：因其检测结果受检测时间、阴道炎症、宫颈糜烂及取材方法等多种因素的影响，结果不确定，也没有相应的有效治疗方法，临床意义不大，循证医学不推荐作为常规检查。

    5. 衣原体与支原体检查：有关衣原体感染与输卵管阻塞的相关性一直是人们讨论的话题，尽管有证据支持沙眼衣原体检查的必要，但是沙眼衣原体抗体阳性是否意味着一定伴随输卵管病变很难证明，不如直接做子宫输卵管造影术更明确。支原体与女性不孕的关系更不明确。一些医疗机构反复、长期地对患者进行检查和治疗，对促进妊娠没有任何作用，反而加重了患者精神紧张和经济负担，实属不必要。

    三、有关不孕症治疗的相关问题

    对不孕症患者的治疗包括药物、手术及人工助孕等。治疗方案的选择依患者情况而定。应注意以下一些问题。

    1. 促排卵治疗：克罗米芬由于其使用方便、过度刺激发生率低、经济等仍是首选促排卵药物。促性腺素（Gn）类药物一般不作为首选，但是，国内由于克罗米芬药源的缺乏，有时候不得不使用Gn类药物。因此，目前国内Gn类促排卵药物已广泛用于不孕症治疗。有些医师惯用促排卵治疗，无论患者有无排卵，既不做男方精液检查，也不查输卵管，一律给予促排卵药，有些不做排卵监测，无法判断治疗效果。由于使用者经验不足或因患者原因不能很好监测，导致卵巢过度刺激（OHSS）和多胎妊娠时有发生，已引起临床和社会的关注。应强调正规使用促排卵药物，不可长期、无监测地使用，一旦无效，应认真分析患者不孕的原因，及时给予恰当治疗，或转有条件做进一步治疗的医疗单位。

    2. 泌乳素水平增高：不一定必须和急于治疗，如有些多囊卵巢综合征患者泌乳素可能会有增高，但一般较轻，也不是其不孕的原因，可不必治疗。有些泌乳素增高可能因测定时机不好或在患者状态不适宜时取血测定，因此应重复进行。由于高泌乳素的治疗需要长期进行，不必要的治疗不仅无用，也增加了患者的经济负担。

    3. 子宫内膜异位症：近年来子宫内膜异位症对生育的影响越来越受到人们的关注，已列为不孕的病因之一。其治疗包括药物、手术和助孕等方式。需要提及的是，实施卵巢巧克力囊肿剥除手术时，应尽量减少对卵巢组织的损害，临床已有较多病例报告显示囊肿剥除术后卵巢储备功能严重受损，有的甚至出现卵巢早衰，给患者造成了无可挽回的巨大损失。

    4. 多囊卵巢综合征：应对多囊卵巢综合征患者进行规范化治疗，首先应除外输卵管和男方因素。对于体重超重者应指导减重治疗。药物治疗应注意预防OHSS发生。卵巢穿刺不应作为首选治疗，同时在行卵巢穿刺治疗时，应不要过度，减少卵巢过度损伤。

    5. 输卵管的手术治疗：输卵管积水对生育的不利影响几乎已达共识，但对其处理方式尚不一致。应该采取个体化治疗，如果输卵管功能尚存，值得保留。若功能很差并伴有严重积水，则保留不仅无用，尚可能有损妊娠，因此断离或切除输卵管可能更有助于助孕（体外受精-胚胎移植）的成功。输卵管的导丝介入治疗应选择有适应症的患者，不管阻塞状况，一律行介入治疗是不恰当的。

    6. 人工助孕治疗：有关辅助生殖技术，卫计委已做了许多相关规定。凡是国家批准的生殖中心大都能按规范操作。然而未经批准而实施各种助孕治疗的机构或个体似不在少数，目前缺乏有效的管理机制，一些人为谋取钱财，而使广大不孕症患者受到伤害。呼吁有关行政和执法部门介入，严加管理，为了广大患者的利益做出努力。

    总之，由**相关部门组织制定统一、规范的不孕症病因检查路径十分必要，规范不孕症诊治医疗市场，遏制过度检查和过度治疗。同时组织各种规模和形式的培训班，传授有关知识、学习有关实验操作，提高广大医务人员特别是基层工作者的知识水平，使患者能得到恰当的检查和有效的治疗，是我们义不容辞的责任。