组织胞浆菌病（Histoplasmosis）是一种由荚膜组织胞浆菌感染所致的原发性深部真菌病，组织胞浆菌病在我国十分罕见。现将本院收住1例组织胞浆菌病患者报道如下。

    病例简介：

    一般资料：患者女，56岁；退休工人。

    主诉：持续性咳嗽伴乏力、盗汗40余天。

    病史：患者入院40余天前无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性干咳，昼轻夜重，伴乏力、夜间盗汗，无畏寒发热、咳痰、咯血、胸闷、气急、胸痛、关节肿痛、恶心、呕吐等症状。2周后咳嗽加重，伴咳嗽时胸痛，于当地医院就诊，胸片检查示左下肺感染性病变伴左侧胸膜反应。曾先后予“丽扶欣，氟罗沙星”治疗21d无明显好转，咳嗽、乏力加重而来本院门诊，以“左下肺炎”收住入院。患者平素体健，无基础疾病，无过敏史及放射线、毒物接触史，养有家犬一只，一胞姐死于“胃癌”。

    体格检查：T36.7℃，P103次/min，R19次/min，BP122/68mmHg;神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大；两肺听诊呼吸音粗，左下肺闻及少量湿音，心脏听诊无殊；腹平软，双下肢无凹陷性浮肿。

    初步诊断：社区获得性肺炎？肺结核

    辅助检查：
    血常规：白细胞（WBC）8×109/L，红细胞（RBC）4.9×1012/L，血红蛋白（Hb）12.5g/dl。
    血生化：丙氨酸氨基转移酶（GPT）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）109U/L，血总胆红素（TB）0.73mg/dl，直接胆红素（DB）0.19mg/dl，间接胆红素（IB）0.54mg/dl，血白蛋白（Alb）3.78g/dl，血肌酐（Scr）0.85mg/dl，血尿素氮（BUN）15.7mg/dl，尿酸4.91mg/dl。血腺苷脱氨酶（ADA）4.2U/L，血沉（ESR）2mm/h，血浆凝血酶原时间（PT）11.9s，血浆凝血酶时间（TT）19.5s;血抗结核抗体阴性，血HIV阴性，T细胞亚群CD3细胞56%，辅助CD4细胞36%，抑制CD8细胞20%，CD4/CD81.8。多次痰培养未见致病菌生长，痰找抗酸杆菌4次阴性，痰涂片未检到丝状真菌，痰找肿瘤细胞阴性。
    肺功能显示第一秒用力呼气容积（FEV1）2.32L，占正常预计值71.9%;用力肺活量（FVC）2.74L，占正常预计值83%;潮气量（VT）0.44L，占正常预计值115.3%;弥散功能（TLCoSB）7.60mmol/（min·kPa），占正常预计值72.1%;弥散功能（TLCoSB）7.6mmol/（min·kPa），占正常预计值71.9%;FEV1/FVC73.24%;最大自主通气量（MVV）91.65L，占正常预计值88.7%;残气量占肺总量值（RV/TLC-He）38.00%，结果提示通气功能正常，弥散功能轻度降低，气道阻力正常。

    治疗：入院后予罗氏芬针2g1次/d，希舒美片0.5g1次/d，连续3d抗感染治疗，14d后患者症状无明显缓解，复查胸部CT示左下肺多个斑片状密度增高影，边界欠清，未见肿大淋巴结，遂在CT引导下行经皮肺穿刺活检，肺组织标组织胞浆菌病理示见大量多核巨细胞及上皮样细胞，但未见干酪样坏死，高碘酸无色品红法（PAS）染色见球孢子性真菌感染，考虑肺组织胞浆菌。穿刺物细菌和真菌培养阴性，抗酸染色阴性，结核菌（TB）DNA阴性。诊断为肺组织孢浆菌病。考虑患者年纪大，两性霉素B难以耐受，予伊曲康唑治疗，先以0.1g静脉滴注，2次/d，10d后改为0.25g静脉滴注，2次/d，2周后改为0.25g静脉滴注，1次/d，治疗21d后复查胸片、CT见病灶明显吸收好转出院，伊曲康唑减量至口服0.1g，1次/d。1个月后复诊，症状完全消失，胸片已完全吸收。

    病例讨论：

    组织胞浆菌病是一种由荚膜组织胞浆菌（Histiplasma capsulatum）感染所致的原发性深部真菌病，常经呼吸道传染，侵犯肺部引起急性肺损害。荚膜组织胞浆菌1905年由巴拿马病理学家SamnelDurling首先发现，它属双相性真菌，在组织内呈酵母型，在室温和泥土中呈菌丝型。它常在鸟类和蝙蝠磊粪便污染的土壤中生长，一旦环境条件恶劣时，它就形成孢子悬浮于空气中，当人们吸入本菌的孢子后，首先引起原发性肺部感染，健康人常不治自愈。但免疫功能低下或缺损者，如恶性病，或用大量皮质激素和免疫抑制剂如肾移植，或吸入大量孢子后，形成肺部病灶，通过淋巴或血行播散到全身，严重者可引起进行性全身播散，主要累及单核巨噬细胞系统，如骨髓、肝、脾等；也可出现其他临床症状及表现形式如皮肤损害。病情有轻、有重，但播散型常预后严重。荚膜组织胞浆菌病呈全球分布，但以南美为主，主要在美国密西西比河和俄亥俄河流域。但肺组织胞浆菌病在我国十分罕见，尤其是急性活动期的患者。

    1955年发现的1例为归国华侨，至今国内个案报道仅有散发个案报道，且常有将马尼菲青霉菌病误诊为组织胞浆菌病。组织胞浆菌病临床表现无特异性，90%～95%的患者无症状，故虽然急性病例很少，但组织胞浆菌素皮肤试验呈阳性反应的人并不少见。少数患者可有咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血、呼吸困难、盗汗、消瘦，急性肺型患者有畏寒、发热、咳嗽、胸痛、肌肉痛及体重减轻等症状，恶化时可出现贫血，白细胞减少，进行性肝、脾肿大，皮肤、粘膜溃疡，全身淋巴结肿大。

    组织胞浆菌病无论有无临床症状，胸部X线片或CT上的特征为多发性病灶，散布于单侧或双侧肺，呈播散型浸润、肺炎症性浸润、或结节状病灶，少数患者呈慢性空洞性改变，肺门淋巴结常肿大，导致结核或肿瘤误诊，尤其是单结节病灶。组织胞浆菌病的确诊有赖于真菌培养，从体内分离出HC是诊断组织胞浆菌病的金标准。痰、尿、血、骨髓、胸水及其他分泌物涂片或培养分离出荚膜组织胞浆菌，或病理组织切片发现酵母型真菌，可以确诊。组织胞浆菌可在肺及其他组织器官形成上皮样肉芽肿、结核样结节、干酪样坏死及钙化，部分变为空洞，但很少化脓，孢子呈圆形或卵圆形，有荚膜3μm大小，寄生于组织细胞或巨噬细胞内，用苏木素-伊红、吉姆萨、PAS或革兰染色都能显示细胞内的孢子，但必须与其他酵母和原虫鉴别，特别是马尼菲青霉菌。

    本例组织胞浆菌病患者既往体健，无免疫系统疾病，无基础疾病，无长期应用糖皮质激素史，其T细胞亚群也基本正常，其吸入史不明确，可能与养狗污染有关，也可能与居住建筑物陈旧，尘土飞扬导致吸入孢子有关。组织胞浆菌病起病症状主要为干咳、乏力、盗汗，病变局限于肺部，胸部X线片即可见左肺下叶多发片状阴影，但未见纵隔淋巴结的肿大。诊断首先需排除结核，经多次痰找抗酸杆菌阴性及PPD试验阴性，基本可排除肺结核。其次，老年患者反复感染不愈，需排除肿瘤可能性，本例患者在抗感染2周无效的情况下，立即行经皮肺穿刺，通过病理明确诊断。

    大多数患者无需治疗而自愈。本例组织胞浆菌病患者虽然平时身体健康，免疫力尚强，病变局限于肺部，但考虑患者年龄大，且症状持续无好转，且已有轻度肺功能损害，故予抗真菌治疗。两性霉素B为首选用药，但患者难以耐受，故予伊曲康唑治疗，1个月后，患者完全康复。