病及简介：

    患者，女，23岁，以“停经近4月，阴道不规则出血2月，大出血9小时”为主诉于2003年10月20日16:50平车入院。患者平素月经规律，末次月经：2003.6.28。停经58天出现下腹不适，伴阴道少量出血，色暗红，有肉样组织排出，求诊当地卫生院，查尿hCG阳性，B超示：盆腔内未见妊娠囊，予保胎治疗， 阴道出血7天净，此后尿hCG持续阳性。近20天来，反复出现阴道少量出血，并排出肉样组织，再次求诊当地卫生院，考虑早孕流产，口服消炎药预防感染。9 小时前患者出现阴道大量出血，色鲜红，有血块，晕阙1次，求诊当地卫生院，在输液、止血下，行清宫术（具体不详），术后阴道仍大量出血，并出现面色苍白、 手脚冰冷、烦躁不安、血压下降等，急转送我院。平素身体健康，无过敏史，0－0－0－0。

    入院查体：T：37.0℃，P：124次/ 分，R：28次/分，Bp：80/40mmHg，发育正常，营养较差，神情淡漠，重度贫血外观，全身皮肤、粘膜苍白，心肺无异常，腹平软，无压痛、反跳 痛，无移动性浊音。

    妇科检查：外阴已婚未产式，阴道粘膜苍白，阴道内见鲜红血流出，宫颈光滑，质中，无举痛，子宫前位，常大，质中，无压痛，双附件未触及包 块，无压痛。妇检发现阴道后壁（上1/3处）见一破裂处，大小约4×3cm，呈活动性出血，内见少量机化坏死组织，宫颈口无血液流出。

    血常规示：Hb：33.0g/L，RBC：101×10/L，WBC：12.1×10/L，N：89.5%，L：702%，尿hCG阳性。

    入院诊断：
    1.阴道后壁破裂原因待查：阴道妊娠破裂？
    2.失血性休克；
    3.失血性贫血（重度）。

    诊断依据：
    1.已婚育龄妇女，平素月经规律；
    2.停经近4月，阴道不规则出血2月，大出血9小时；
    3.查体：Bp：80/40mmHg，重度贫血外观，腹平软，无移动性浊音；妇检：阴道后壁（上1/3处）见一破裂处，大小约4×3cm，呈活动性出血，内见少量机化坏死组织，宫颈无举痛，未见血液流出，子宫常大，质中，双附件未触及包块，无压痛。
    4.血常规示：Hb：33.0g/L，RBC：101×10/L；尿hCG阳性。

    鉴别诊断：
    1.输卵管妊娠破裂：根据患者有停经、阴道出血，无腹痛，休克无移动性浊音，妇检阴道所见、宫颈无举痛、双附件无异常可排除；
    2.不全流产：根据患者有停经、阴道大出血，无腹痛，妇检阴道所见、宫颈口无出血、子宫正常大小可排除；
    3.绒癌：该患者有停经、阴道大出血，妇检阴道所见、尿hCG阳性应考虑此可能，需进一步监测血hCG、彩超等排除。

    治疗及结局：
    在双管输液、输血，抗休克下，急行阴道后壁破裂修补术，组织脆不易缝合，并取坏死组织送病理检查，术后继续输液、输血、抗炎等治疗，血β- hCG从5227.00 mIu/ml下降到1281.00mIu/ml，术后第6天妇检示：阴道后壁修补处无出血，愈合好，病理回报（病理号：Ｓ032471）：送检组织为出血 坏死组织及滋养细胞，可见少许绒毛样结构。

    最后诊断：
    1.阴道妊娠破裂；
    2.失血性休克；
    3.失血性贫血（重度）

    讨论

    阴道妊娠甚为罕见，可分为两类，一类发生于子宫切除后的阴道残端上，其发生原因可能为阴道残端与腹腔间有瘘道存在，受精卵游走至此而着床；另一类发生于阴 道壁憩室内尿道阴道壁的间隙内。前一类国内未见相关报道，后一类1987年河南平顶山矿务局总医院报道1例，发生在阴道中段左侧壁上。本例属于后一类，该 患者停经后出现阴道出血，B超示盆腔内未见妊娠囊，尿hCG持续阳性，此均为妊娠继续征象；入院后行阴道后壁破裂修补术，取坏死组织送病理检查，术后血 β-hCG持续下降，病理回报为出血坏死组织及滋养细胞，可见少许绒毛样结构均支持此诊断。

    本例三次就诊卫生院，但均误诊，究其原因，应吸取以下教训：①考虑先兆流产时，仍应进行妇科检查，但动作需轻柔；②患者排出的肉样组织，应送病理检查；③ 尿hCG阳性，B超未见妊娠囊，应监测B超及血β- hCG；④清宫前，仔细进行妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、子宫、双附件，查清出血部位，了解子宫大小与孕周是否符合；清宫后，认真检查刮出物有否绒 毛，没有绒毛应复查B超，并将刮出物送病理检查。尤其清宫术后阴道仍大量出血，在输液下出现面色苍白、血压下降等休克症状，除考虑清宫不全、穿孔外，还应 考虑特殊部位（如宫颈、阴道）异位妊娠破裂的可能，进行详细的妇科检查，必要时行后穹窿穿刺，以明确诊断，及时处理，挽救患者的生命。

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