NCCN的AML专家组每年聚集一次更新急性髓系白血病（AML）成人患者的诊断和治疗建议。这些建议是基于对最近发表的导致治疗显著改善或出现可能有诊断价值的生物因子新信息的临床试验的综述。最近几年取得的最大进步是APL患者的治疗，它作为理解疾病生物学怎样诱导治疗的典范。

   【<60岁AML患者的治疗】

    巩固疗法

    虽然成功的诱导疗法明确了白血病在骨髓的明显标志，使初发性AML患者的造血作用恢复正常，但是可能需要额外的缓解后疗法来降低残留异常细胞至受免疫监视的水平。

    自1994年以来，多个（3-4）HiDAC疗法疗程已经成为治疗低危或中危细胞遗传学且<60岁患者的标准巩固疗法。这种巩固疗法是以一项比较100 mg/m2, 400 mg/m2, and 3 g/m2剂量阿糖胞苷的CALGB试验为基础的。接受3 g/m2剂量阿糖胞苷的患者4年DFS为44%,治疗相关死亡率为5%,严重的神经病学毒性发生率为12%.尽管初始报道中阿糖胞苷组未打破缓解持续时间，但是随后的分析显示CBF AML 患者5年的RFS为50%,NK-AML患者为32%,其它细胞遗传学种类患者为15%（总体P < 0.001）。

    对于接受HiDAC巩固治疗的患者，CBF AML 患者5年的RFS为78%,NK-AML患者为40%,其它细胞遗传学类型患者为21%.显而易见地，接受HiDAC缓解后疗法的CBF AML患者，KIT突变的出现导致预后较差。经分析，CALGB试验（n=110）中治疗的CBF AML患者中，与野生型KIT患者相比，KIT突变的inv（16）患者5年的复发累积发生率较高（56% vs. 29%;P = 0.05），5年OS率低（48% vs. 68%）；在多变量分析中，KIT突变仍然是inv（16）亚组OS降低的重要预后因素。

    在t（8;21）患者中，KIT突变也导致5年的复发率较高（70% vs. 36%;P = 0.017），但是5年的OS无差异（42% vs. 48%）。CALGB试验在巩固阶段之后还进行了维持化学疗法；但是，并不是所有发生缓解的患者（55%发生缓解的患者）在HiDAC巩固治疗之后都接受维持疗法。随后的临床试验并没有将维持疗法包含在缓解后疗法中。

    最近由于缺少一些化学疗法药物而提出了怎样最好的使用阿糖胞苷的问题。HOVON/SAKK研究比较了使用中剂量或HiDAC双诱导理念作为III期研究中新诊断为AML患者（N=860,年龄18-60岁）诱导/巩固治疗的一部分。患者随机接受中剂量阿糖胞苷疗法（第1疗程：阿糖胞苷，200mg/m2/天，共7天+去甲氧基柔红霉素12 mg/m2/天，共3天；第2疗程：阿糖胞苷，1 g/m2/12小时，共6天+安丫啶，120 mg/m2/天，共3天）[12 g/m2 阿糖胞苷]或大剂量阿糖胞苷疗法（第1疗程：阿糖胞苷，1 g/m2/12小时，共5天+去甲氧基柔红霉素，12 mg/m2/天，共3天；第2疗程：阿糖胞苷，2 g/m2/12小时，共4天+安丫啶，120 mg/m2/天，共3天）[26 g/m2 阿糖胞苷].

    达到CR的患者接受两个疗程之后都适合接受第三个化学疗法巩固疗程或自体或异体HCT.两个治疗组接受巩固疗程的患者比例相似，接受第三个化学治疗疗程的患者为26% vs.27%,接受自体HCT的患者为10%vs.11%,接受异体HCT的患者为27%vs.29%.中剂量组和大剂量组的CR率（80% vs. 82%），5年EFS（34% vs. 35%）或5年OS（40%vs. 42%）无显著差别。这些结果与CALGB研究中的HiDAC结果相似。每组50%以上的患者在接受第2疗程时已经达到了CR.两个治疗组5年的复发累积发生率（39% vs. 27%）也相似。

    单倍染色体组型基线患者（n=83）预后较差，与中剂量亚组相比，大剂量疗法可显著改善5年的EFS（13% vs. 0%;P = 0.02）和OS（16% vs. 0%;P = 0.02）。第1疗程之后，大剂量组的3或4级毒性发生率高于中剂量组（61% vs. 51%: P= 0.005），但是两组30天的死亡率相同（10%）。这项研究表明2个疗程的中剂量阿糖胞苷（1 g/m2/12小时，共6天；总剂量为12 g/m2/疗程）为一个巩固疗程可能代替NCCN建议中的3个HiDAC（3 g/m2,6次剂量；共18 g/m2/疗程）疗程。但是，安丫啶在HOVON/SAKK研究中的重要性目前尚不清楚。

    专家组提供了以下可作为低危细胞遗传学患者（CBF白血病患者，但是没有KIT突变）巩固疗法的选择：1）参加临床试验；2）3-4疗程的HiDAC（种类1）。目前没有足够的数据来评估异体HCT治疗首次缓解的AML患者和临床试验之外的低危细胞遗传学患者。数据表明，如果不考虑低危细胞遗传是初发性还是治疗相关性，患者的治疗缓解相似。但是，发生KIT突变的低危细胞遗传学患者预后与中危染色体组型患者更加相似，这些患者应考虑参与以分子突变为目标的临床试验或使用与治疗中危组相似的巩固疗法。对于这些患者，精心设计的复发/难治疗法（匹配的家属或URD HCT）应当作为其治疗决策的重要部分。

    专家组成员认为，当中危细胞遗传学患者接受巩固治疗时，移植为基础的治疗（匹配的家属或替代供体异体HCT）或3-4个疗程的HiDAC导致复发风险低，DFS较高。虽然2-3g/m2的HiDAC效果较好，1-<2 g/m2范围剂量可以用于治疗不太健康的患者。由于同种异体移植的改善，在临床试验以外自体HCT治疗中危组的作用逐渐减弱，这扩大了家庭成员以外的潜在供体数量。虽然欧洲临床试验设计仍包含自体移植，NCCN AML专家组一致认为自体移植不应用于临床试验以外的巩固疗法。鼓励患者参与临床试验。

    在之前讨论的SWOG/ECOG试验中，自体HCT组（n=37;59%接受HCT）的中危细胞遗传学患者5年生存率（从CR开始）为36%,而异体HCT组（n=47;66%接受HCT）为52%.在英国MRC AML 10试验中，接受异体HCT的中危细胞遗传学患者（不包括低危或高危细胞遗传学）显著获益。在这一亚组中，供体组的DFS（50% vs. 39%;P = 0.004）和OS率（55% vs. 44%;P = 0.02）显著高于无供体组。在上述的EORTC/GIMEMA试验中，无供体组（n=104;62.5%接受HCT）中危AML患者4年的DFS率为48.5%,而供体组（n=61;75%接受HCT）为45%.复发率分别为47%和35%,发生CR患者的死亡率分别为5%和20%.无供体组和供体组中危患者的4年OS率分别为54%和53%.

    这一患者组的其它治疗选择包括临床试验或多疗程（3-4）的HiDAC巩固治疗。替代疗法合并中剂量的阿糖胞苷治疗中危疾病患者可能也是合理的。<60岁的NK-AML患者接受4个疗程的中剂量或HiDAC（41%）或异体HCT（45%）的5年DFS率相似。此时，没有证据可以证明HiDAC（2–3 g/m2）较中剂量（1–<2 g/m2）阿糖胞苷治疗中危AML患者的疗效优越。

    在过去的3-5年里，“正常”细胞遗传学显示包含伴随不同风险行为的少量分子异常。一项大型德国试验揭示了NK-AML患者的额外分子预后标记。单独NPM1 或CEBPA突变的出现改善了患者预后，是其仅稍小于CBF易位患者，使这些患者归类为良好风险分子异常种类。对于这一亚组患者，多疗程HiDAC疗法是种类1治疗选择，而且复发以前应当持续进行异体HCT.相比之下，单独FLT3-ITD突变和NK-AML患者与高危种类患者的前景相似，应当考虑参与临床试验或早期异体HCT.

    在一项评估大量患者ELN风险分层的报道中，对于“中度I”风险组（包括所有FLT3异常的NK-AML患者和缺少FLT3和NPM1突变的患者）的患者，接受异体HCT的患者RFS较好（94 vs. 7.9个月未接受异体HCT的患者）。最初的试验将FLT3抑制剂作为诱导或缓解后疗法（包括HCT后）的一部分；但是正在研究的药物显示只有很小的疗效。

    三种被批准用于治疗其它恶性肿瘤的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）在体外有抗FLT3活性——舒尼替尼，索拉非尼和帕纳替尼。II期临床试验仅评估了索拉非尼治疗AML的获益。索拉非尼联合去甲氧基柔红霉素和阿糖胞苷治疗年轻患者的I/II期试验数据显示CR率改善，尤其是FLT3突变患者；但是，CR持续时间和OS未显著改善。索拉非尼联合阿扎胞苷的一项较新II期研究显示这一组合耐受性良好而且可改善生存期。一项随机，空白对照试验研究了索拉非尼联合化学疗法治疗老年AML患者的疗效。结果显示EFS或OS未得到改善，而且毒性增加。尽管后者研究结果不明显，但是研究者进行了更大型的使用TKIs治疗高危疾病患者的研究。

    专家组强烈建议将临床试验作为预后较差患者的标准疗法，其中包括其它NK-AML FLT3异常，诊断时WBC计数高（>50,000/mcL），或达到CR需要2个疗程的诱导疗法。目前没有足够的证据建议索拉非尼作为诱导的一线疗法，但是在复**况下可以考虑这种方法。

    在上述EORTC/GIMEMA试验中，高危细胞遗传学供体组患者（n=64;73%接受HCT）的4年DFS为43%;这显著高于无供体组患者（n=94;46%接受HCT）的4年DFS（18%; P = 0.008），虽然无供体组只有大约一半的患者继续进行预定的HCT.SWOG/ECOG试验报道了不良细胞遗传学患者中，异体HCT（n=18;61%接受HCT）和自体HCT患者（n=20;50%接受HCT））的5年生存率分别为44%和13%.此外，自体HCT和接受单一化疗巩固治疗的患者生存率相似（13%和15%）。

    专家组一致支持参与临床试验或匹配的家属或URD异体HCT作为高危细胞遗传学或分子异常患者的巩固疗法。在寻找匹配的供体时可能需要HiDAC为基础的巩固疗法维持缓解。