3  社区获得性肺炎（给药次数）

    3.1病历摘要

    患者，女，36岁。2天前开始发热，最高体温在38.5。C左右，同时伴有咳嗽、咳黄脓痰。患者无胸痛症状。体检：听诊两肺未闻及湿哕音。血白细胞总数lO.4×109／L，中性粒细胞0.79。胸部x线片示：左肺下叶斑片状影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。

    3.2诊断

    社区获得性肺炎。

    3.3处方

    ①头孢呋辛3.0g+生理盐水250ml；用法：每日1次，静脉滴注。②氨溴索片30mg X 20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    3.4分析

    抗菌药物可分为浓度依赖性和时间依赖性。

    浓度依赖性指药物浓度愈高，杀菌活性及杀菌速率愈高，此类药物均具有较长的抗菌后续作用，氨基糖苷类、喹诺酮类等属此类。

    时间依赖性指药物浓度只在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌最小抑菌浓度（MIC）的4—5倍时，杀菌速率达饱和状态，继续增高浓度，杀菌速率及活性并无明显改变，而杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC的时间长短有关，此类药物无明显后效应。时间依赖性药物宜1日多次给药，以保证体内药物浓度超过MIC的时间足够长，B一内酰胺类、大环内酯类的大部分、克林霉素等属此类。

    本案例中头孢呋辛属时间依赖性抗菌药，至少需每日2次给药。

    3.5建议

    头孢呋辛1.5g+生理盐水100ml；用法：每12小时1次，静脉滴注。

    4  社区获得性肺炎（给药选择）

    4.1 病历摘要

    患者，男，60岁。患者3天前受冷后开始畏寒发热，最高体温在38.5℃左右，同时伴有咳嗽、咳铁锈色痰，有右侧胸痛。体检：口唇疱疹，听诊右下肺闻及湿啰音。血白细胞总数13.4×109／L，中性粒细胞0.86。胸部X线片示：右肺下叶片状致密影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。

    4.2诊断

    社区获得性肺炎。

    4.3处方

    ①阿奇霉素O.5g+生理盐水500ml；用法：每日1次，静脉滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    4.4分析

    该患者为社区获得性肺炎，临床表现、血象及影像学考虑致病菌以肺炎链球菌可能大。因此。经验性抗菌药物应选择能覆盖肺炎链球菌。鉴于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上，且多呈高水平耐药，因此我国指南指出，

    在怀疑为肺炎链球菌所致社区获得性肺炎（CAP）时不宜单独应用大环内酯类药物。

    4.5建议与结果

    改用左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日1次，静脉滴注。

    3天后体温正常，胸痛症状好转，继续左氧氟沙星每日500mg，口服治疗7天停药。2周后复查胸片，肺炎吸收。

    5 社区获得性肺炎（疗程）

    5.1病历摘要

    患者，男，34岁。患者3天前受冷后开始畏寒发热，最高体温在38.5℃左右，同时伴有咳嗽、咳脓痰，有右侧胸痛。体检：听诊右下肺呼吸音低，闻及湿啰音。呼吸空气时指末氧饱和度98％。血白细胞总数13.4×109／L，中性粒细胞0.90。胸部X线片示：右肺下叶片状致密影。患者无其他基础疾病，无药物过敏史。

    5.2诊断

    社区获得性肺炎。

    5.3处方

    ①左氧氟沙星注射液500mg；用法：每日1次，连续14天，静脉滴注。②氨溴索片30rag×20片；用法：每次1片，每日3次，口服。

    5.4分析该患者为青壮年，无基础疾病，患社区获得性肺炎，致病原以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及非典型病原体为常见。初始经验性抗菌治疗可选用呼吸喹诺酮类药物，在取得疗效后，如患者的血流动力学稳定，能进行口服给药并且消化道功能正常，则可由静脉治疗转为口服治疗。一般CAP的治疗总疗程推荐7一10天（除特殊病原体外）。此处方疗程过长。

    5.5建议

    给予静脉治疗3天后随访。如病情好转且稳定，可予转换口服治疗，总疗程7—10天。